Les Cahiers de Nutrition et de Diététique

RENESSENS : prévenir la dénutrition chez la personne âgée dépendante


Malnutrition, senior, alimentation

Besoins du sujet âgé, dépistage de la dénutrition, et stratégie nutritionnelle personnalisée étaient au cœur du dernier colloque de restitution du projet ANR RENESSENS.

Le colloque de restitution du projet ANR RENESSENS (réussir écologiquement une nutrition équilibrée et sensoriellement adaptée pour senior) s’est tenu le 20 novembre 2018 à Paris. Pour rappel, les objectifs de ce projet étaient :

• d’identifier les profils de mangeurs au sein de la population âgée dépendante pour son alimentation ;

• de développer des solutions pour adapter l’offre alimentaire aux besoins et aux capacités de la personne âgée ;

• d’évaluer le coût/bénéfice pour les structures et pour la société d’une alimentation personnalisée pour les seniors.

Des résultats de ce projet feront l’objet d’une publication dans les prochains numéros. Durant la journée, les interventions portant sur l’offre alimentaire à destination des sujets âgés nous ont parues particulièrement intéressantes.

Virginie Van Wymelbeke (Dijon) a rappelé l’idée reçue très ancrée chez les sujets âgés que les besoins nutritionnels diminuent avec l’avancée en âge. « Ils peuvent, au contraire être parfois plus importants en raison de la moindre efficacité des mécanismes de digestion et d’assimilation des nutriments », alerte-t-elle. Si bien que les recommandations alimentaires, sensiblement les mêmes que pour un adulte doivent majorer les apports calorique et protéiques notamment en cas d’infection (30—35 kcal/kg de poids corporel et

1,5 g de protéines/kg). « On privilégiera les glucides complexes, des matières grasses variées, les vitamines A, E, B5 et B9, le calcium, le magnésium, le phosphore, le zinc le cuivre, le sélénium et on tentera un apport en fibres de 25 g/j ».

Cependant, le vieillissement s’accompagne souvent d’une perte d’appétit et d’une baisse de consommation. Le volume proposé doit donc être travaillé. Si l’on suit les recommandations de la HAS, (1) pour prévenir la dénutrition on devrait donner des conseils diététiques au sujet âgé ; (2) proposer une alimentation enrichie lorsqu’il y a une dénutrition, (3) la compléter par des compléments nutritionnels oraux si les premières interventions n’ont pas amélioré la situation et basculer sur la nutrition entérale et/ou parentérale en dernier recours. Virginie Van Wymelbeke constate que les deux premières étapes sont bien souvent oubliées et que le recours à la prescription des compléments nutritionnels oraux (CNO) est trop systématique.

Elle revient sur l’intérêt des CNO. Les études scientifiques fournissent des résultats hétérogènes. Certaines rapportent une augmentation du poids, pas d’effet sur la mortalité, une augmentation des prises caloriques et protéiques et une réduction de la durée de séjour. D’autres n’observent pas ces résultats positifs.  Ce qui semble évident, c’est que la prescription des CNO n’est pas toujours optimale et que la réévaluation de ses effets est à revoir. De plus, la compliance vis-à-vis des CNO reste à améliorer. Le goût et la texture nécessitent encore d’être travaillés. Enfin, il existe un véritable manque de connaissance de la part des patients et des soignants sur ces CNO et leur utilité. Pour autant, ces solutions sont intéressantes et à ne pas négliger. La solution de l’enrichissement alimentaire doit être préalable à leur prescription. « Il faut privilégier l’enrichissement dans l’alimentation quotidienne pour garder un sens à l’alimentation et mieux s’adapter aux attentes de la personne âgée », explique Virginie Van Wymelbeke.

Mais avant d’enrichir, il faut s’intéresser au mangeur, à ses capacités dentaires, rechercher un état dépressif, explorer son environnement, et avant tout tenter de stimuler l’envie de manger (aliment, service, contexte). L’identification des petits mangeurs a fait l’objet d’études.

« La solution la plus fiable serait de pouvoir peser le plateau repas avant et après le service mais c’est fastidieux », avoue-t-elle. Un logiciel est en cours de développement pour déterminer visuellement les quantités consommées en com- parant les photos des plateaux repas avant et après repas. En pratique, l’enrichissement consistera à augmenter la teneur en calorie et en protéines, si possible sans augmenter le volume à consommer. Il peut s’agir aussi d’ajouter une collation dans la journée ou le soir, et d’adapter le menu (produit laitier au petit-déjeuner, ajouter des entrées protéiques, des dés de jambon ou de fromage dans une entrée ou un plat, des œufs dans une recette). Une solution est aussi d’agir sur les ingrédients (poudre de lait pour le café au lait, concentré protéique dans le potage).

L’impact de l’enrichissement alimentaire a déjà fait ses preuves. Deux revues de la littérature ont rapporté une augmentation des calories et des protéines ingérées et une amélioration du poids corporel. Des aliments enrichis existent sur le marché comme le pain brioché G-Nutrition qui malgré un taux de protéines de 20,6 g/300 kcal/100 g conserve d’excellentes propriétés sensorielles. Elle cite aussi les galettes Protibis (22 g de protéines/468 kcal/100 g). Enrichir un aliment reste fastidieux et altère bien souvent le goût et la texture. Répartir l’enrichissement sur un repas ou sur la journée est certainement plus facile. Virginie Van Wymelbeke a testé l’impact d’un enrichissement sur un repas lors du projet européen OPTIFEL. Trois recettes ont été élaborées avec des cuisiniers après avoir mené une enquête puis des tests auprès de sujets en EHPAD pour identifier les recettes qui pourraient plaire (potages, purées, sauces). La consommation de ces produits enrichis avait un léger effet sur les calories consommées et un effet plus marqué sur les quantités de protéines ingérées. « Lorsqu’un aliment est apprécié, il est consommé et a un bienfait nutritionnel », constate-t-elle avant de conclure « qu’un repas doit être bon à penser, bon à regarder, bon à manger, requérir un temps suffisant pour le consommer, contenir des plats identifiables, être servi dans une vaisselle adaptée, à la bonne température et dans un contexte convivial. »

On en est souvent loin dans les EHPAD.

Isabelle Maitre (Angers) est intervenue sur le défi du diagnostic de la dénutrition, préalable nécessaire à la mise en place d’une stratégie nutritionnelle individualisée. L’enjeu en EHPAD comme à domicile est de la dépister avant l’apparition des symptômes.

 En 2007, la HAS a proposé différents critères d’évaluation : évolution du poids, albuminémie, présence de facteurs de risque (dépression, isolement, démence. . .), perte d’appétit, utilisation du MNA. À ce jour, l’utilisation de ces outils fait encore débat. Comme l’a montré une étude menée dans le cadre du projet RENESSENS, ces outils conduisent à des estimations variables de la prévalence de la dénutrition dans la population. L’étude incluait près de 200 sujets âgés (EHPAD ou vivant à domicile) pour lesquels des dosages d’albumine et préalbumine, le calcul de l’IMC, la perte de poids et le MNA ont été réalisés. L’analyse des données biologiques rapporte peu de dénutrition sévère, 44 en dénutrition modérée et 100 à risque de dénutrition tandis que l’IMC, le MNA et la perte de poids ne fournissent pas la même catégorisation des sujets que celle déduite des dosages. Pour Isabelle Maitre, cela souligne la nécessité d’utiliser un maximum de critères pour conclure à la dénutrition. Toutefois, elle reconnait que sur le terrain, la mesure du poids et le calcul de l’IMC ne sont pas toujours possibles. De même, le dosage de l’albumine doit être complétée par celui de la préalbumine et à moduler par la CRP. De la même manière, le MNA contient des questions délicates à poser à un sujet avec des troubles cognitifs. Enfin, concernant la mesure des consommations alimentaires, Isabelle Maitre indique que les outils à disposition —— l’auto évaluation EPA, l’utilisation de relevés semi- quantitatifs par le personnel, la pesée des aliments —— ne sont pas toujours faciles à mettre en place en EHPAD ou à domicile.

Cherchant d’autres outils d’évaluation, les chercheurs ont testé un jeu de « 4 familles par repas » et un « loto des portions ». Mais les comparaisons de ces outils par rapport à la pesée des aliments sur 3 j n’est pas concluante. Ces outils ne prédisent pas les quantités réellement consommées car les personnes âgées en EHPAD évaluent mal visuellement les quantités qu’elles consomment. Un outil diagnostique plus complet et fiable a finalement été mis au point. Il permet d’identifier le risque de dénutrition (à risque, dénutrition modérée, dénutrition sévère), le profil du mangeur (normal, petit, tout petit), les leviers d’intervention individualisée (aliments appréciés comme la soupe, les produits laitiers, le fromage et les desserts sucrés) et les freins alimentaires (sélectivité alimentaire, difficultés à avaler, douleurs en bouche, inconforts digestifs, croyances alimentaires). Des interventions de terrain utilisant cet outil sont pour certaines en cours et pour d’autres terminées, réalisées en EHPAD (Dijon, Lyon), à domicile avec portage de repas (Paris) et à domicile sans portage mais avec les aidants (Clermont- Ferrand et Anger).

Une table ronde rassemblant plusieurs acteurs de terrain a permis d’évoquer les difficultés rencontrées dans la mise en place d’une alimentation personnnalisée.

Brigitte Desfaits, infirmière travaillant en EHPAD a vécu la mise en place du projet RENESSENS dans son établisse- ment. Elle explique que cela a provoqué une importante remise en question de leur façon de travailler. Mais l’ensemble du personnel s’est impliqué et ces changements de pratique ont été adoptés définitivement. Les cuisiniers ont aussi changé leurs habitudes, des textures modifiées ont été développées et testées auprès des résidents et du personnel. Une amélioration de l’appétit a été notée chez plusieurs résidents. L’étude a aussi permis d’amorcer des collaborations avec des orthophonistes et des dentistes pour répondre à la problématique de la perte d’appétit. Christine Copin, ingénieure est intervenue auprès des EHPAD en milieu urbain et a travaillé sur l’individualisation des menus. La première difficulté rencontrée a été de faire adhérer tout le monde au projet. « Cela nécessite la formation de tout le personnel et pas seulement des équipes en cuisine », note-t-elle. Mais la satisfaction est visible chez les résidents qui reprennent plaisir à manger, et aussi chez le personnel qui travaille dans de meilleures conditions. Enfin, le gaspillage alimentaire est réduit. De son expérience, elle retient que des améliorations sont à prévoir sur les textures mixées et sur les enrichissements des aliments, qui ne sont pas toujours optimaux ou appétissants.

Les fiches techniques ne sont pas encore pleinement exploitées. François Hauton, directeur du Syndicat Mixte Ouvert pour la restauration collective à Nevers qui livre quotidiennement 2700 repas, regrette de ne pas pouvoir adapter les repas aux besoins des bénéficiaires. En cause, le refus des CCAS de prendre en main la gestion de catégories de consommateurs, et des livreurs qui ne sont pas sensibilisés au suivi des sujets âgés.

Chez Saveurs et Vie, une société de portage de repas à domicile partenaire du projet, les repas sont personnalisés grâce à un outil appelé « passeport santé ». Hélène Cabanes, diététicienne, explique qu’il nécessite l’aide d’une diététicienne, permet de dépister la dénutrition et d’assurer le suivi régulier des bénéficiaires. « Nous essayons de coordonner cette prise en charge diététique en travaillant avec les collectivités, les soignants et les aides à domicile », explique-t-elle. Même les livreurs de repas ont un rôle essentiel de veille. Dès le recrutement, ils sont sensibilisés à la dénutrition, formés et valorisés sur leur rôle à tenir et dotés d’une application « sérénité vigilance » qu’ils doivent remplir régulièrement. Les données recueillies et gérées par un logiciel dédié, permettent d’adapter l’offre alimentaire aux goûts des patients, à leurs besoins et à leurs incapacités.

« En EHPAD, le choix des repas est plus difficile », reconnaît Brigitte Desfait, « cependant un menu de substitution est toujours possible ». Christine Copin confirme qu’à l’échelle d’une EHPAD, on ne peut pas toujours laisser le choix aux résidents mais que parmi les établissements qu’elle accompagne, les aversions alimentaires sont anticipées et que les résidents sont questionnés au quotidien sur le choix entre le menu du jour ou celui de substitution. Concernant la remontée des informations sur les patients depuis les équipes jusqu’aux décideurs, Christine Copin indique que des progrès sont à faire pour remplacer les fiches de liaisons actuellement utilisées par un outil informatisé et centralisant les données des multiples acteurs de terrain. Dans son EHPAD, Brigitte Desfait indique qu’un temps de transmission est organisé en mi-journée et que les agents de restauration y sont invités avec les aides—soignants et les infirmières. Une réunion avec une diététicienne est aussi organisée tous les 15 j pour revoir les données individuelles des résidents et discuter de la mise en place des enrichissements.

Quant au suivi des sujets à domicile, Tiphaine Corbière, diététicienne (groupe ESA), relève que la première difficulté à laquelle elle a été confrontée lors d’une étude de terrain à Angers a été d’identifier les sujets dénutris et fragilisés maintenus à domicile. Ensuite, plusieurs rencontres ont été nécessaires avec les bénéficiaires et leurs aidants pour instaurer une relation de confiance et les motiver à partici- per. La contrainte économique pouvait aussi être un frein à l’amélioration de l’alimentation si bien que la poudre de lait était l’ingrédient d’enrichissement le plus accessible. Des formations auprès des aidants professionnels et familiaux lui semblent nécessaires mais elles sont difficiles à mettre en place car les aidants n’en ont pas toujours le temps ni l’envie.

En conclusion, on voit bien dans ce retour d’expérience que prévenir et diagnostiquer la dénutrition des personnes âgées en EHPAD ou à domicile est un défi qui nécessite des investissements lourds en personnel et en moyens technique qui manquent trop souvent. RENESSENS montre que pourtant c’est possible.

 C. Costa  « © Société Française de Nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés ».

Colloque RENESSENS Grand âge et petit appétit. 20 novembre 2018 Paris. https://colloque.inra.fr/renessens.

 

Date de publication : 25/04/2019

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