Nutrition & pathologies

Un aperçu sur les cancers

Par Nestlé Nutri Pro ®

Cancer

Le nombre de nouveaux cas de cancer ne cesse d’augmenter chaque année en France faisant de cette maladie un problème majeur de santé publique. Le cancer est une pathologie chronique multifactorielle. De nombreux facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux peuvent concourir à son développement et agir à différentes phases de la cancérogenèse. L’alimentation joue notamment un rôle essentiel et fait partie des facteurs environnementaux sur lesquels il est possible d’agir.

Épidémiologie des cancers en France : une incidence en augmentation constante depuis 25 ans 1

En 2011, le nombre de nouveaux cas de cancers a été estimé à 365 500, dont 207 000 chez les hommes et 158 500 chez les femmes.

Cancers les plus fréquents chez l’homme :

  • cancer de la prostate, 71 000 cas
  • cancer du poumon, 27 500 cas
  • cancer du côlon-rectum, 21 500 cas

Cancers les plus fréquents chez la femme :

  • cancer du sein, 53 000 cas
  • cancer du côlon-rectum, 19 000 cas
  • cancer du poumon, 12 000 cas

Le cancer continue d’être une cause principale de mortalité en France. Durant la période 2004-2008, il a représenté la première cause de décès chez l’homme avec 33 % de l’ensemble des décès masculins, et la deuxième cause de mortalité chez la femme avec 24 % de l’ensemble des décès féminins. Le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer chez l’homme, et chez la femme il s’agit du cancer du sein.

En 2011, l’estimation du nombre de décès par cancer s’élevait à 147 500, dont 84 000 chez l’homme et 63 000 chez la femme.

 

Des profils d’incidence et de mortalité très variables selon les cancers

Évolutions des incidences :

  • l’incidence du cancer du sein a fortement augmenté entre 1980 et 2005, mais il semblerait désormais qu’elle tende à diminuer, grâce à un dépistage précoce et systématique
  • le risque d’avoir un cancer de la prostate diagnostiqué est en augmentation, en revanche le risque de décéder de ce cancer est en recul
  • pour le cancer du colon-rectum, les chiffres montrent une tendance à la stabilisation de l’incidence dans les années récentes et une baisse de la mortalité
  • le cancer du poumon, première cause de décès par cancer en France et dans le monde, est en progression constante : son incidence a triplé ces 20 dernières années et sa mortalité n’a pas cessé d’augmenter. Un infléchissement de la croissance de l’incidence et une décroissance de la mortalité par cancer du poumon se sont amorcés ces dernières années chez l’homme, mais on assiste à une augmentation chez la femme.
  • concernant le cancer du col de l’utérus, il a été constaté une diminution conjointe de l’incidence et de la mortalité au cours des 10 dernières années.
  • le mélanome cutané présente la plus forte augmentation d’incidence parmi l’ensemble des cancers. C’est également un des rares cancers dont le taux d’incidence est plus élevé chez la femme que chez l’homme. Les tendances d’évolution d’incidence et de mortalité sur les années récentes sont plutôt positives mais demandent à être confirmées.
  • l’évolution de l’incidence des cancers des voies aérodigestives (lèvre, cavité orale, pharynx, larynx) diffère chez l’homme et la femme. Chez l’homme l’incidence et la mortalité serait plutôt en baisse alors que chez la femme, l’incidence est en augmentation.

Il est reconnu que l’évolution globale de l’incidence des cancers en France est liée à l’essor démographique, au vieillissement de la population et au développement des capacités de diagnostic ou de dépistage. Des expositions accrues à certains facteurs de risque de cancers, comportementaux ou environnementaux, peuvent probablement être à l’origine de l’augmentation de cette incidence. Parmi eux, le rôle de la nutrition est désormais reconnu.

 

L’alimentation, un facteur environnemental essentiel 2

Il est reconnu que parmi les facteurs environnementaux pouvant concourir au développement d’un cancer, l’alimentation fait partie des facteurs sur lesquels il est possible d’agir pour accroitre la prévention primaire.

Néanmoins, la diversité et la complexité des facteurs alimentaires qui composent une alimentation donnée ne permettent pas de dresser une liste exhaustive du lien entre aliment / nutriment et cancer.

Aucune étude isolée, quelle qu’en soit la méthodologie, ne suffit à établir la causalité d’une relation entre un facteur donné et le risque de maladie. Ceci est particulièrement vrai lorsque la mise en œuvre  d’études d’intervention randomisées contrôlées est impossible (ex. étude de facteurs délétères, alimentation complexe). La causalité est donc établie sur la base d’un faisceau d’arguments et de critères. Différents types d’étude sont nécessaires, chaque type d’étude présentant des avantages et des limites. Seule la combinaison des données épidémiologiques (issues d’études d’observation et/ou  d’intervention) et l’identification de mécanismes plausibles permet d’établir un lien de causalité, c’est ce qu’on appelle l’approche portfolio.

Les observations réalisées sur modèles cellulaires, animaux ou chez l’Homme montrent que de nombreux facteurs nutritionnels sont capables d’agir sur des voies biologiques impliquées dans la cancérogenèse.

  • Les effets des facteurs nutritionnels participent aux mécanismes potentiellement protecteurs ou délétères qui modulent la cancérogenèse.
  • Des facteurs nutritionnels peuvent intervenir soit directement sur la cellule (génome, cycle de vie), soit via le métabolisme des xénobiotiques ou l’environnement biochimique ou hormonal de la cellule, soit sur l’angiogenèse ou les défenses immunitaires.
  • La relation entre un facteur nutritionnel et le risque de cancer chez l’Homme est parfois difficile à mettre en évidence dans les études en population générale, du fait de l’interaction avec d’autres facteurs tels que les polymorphismes génétiques, l’activité du microbiote colique, le statut ménopausique ou l’exposition à des facteurs cancérogènes (tabac).
  • Lorsqu’on examine les données disponibles pour un facteur donné (vitamine B9, β-carotène, vitamine E, etc.), on peut constater des effets ambivalents qui illustrent la complexité de l’interaction entre ces facteurs nutritionnels et le développement d’un cancer.

 

Le surpoids et accroissement du risque de cancer 3

La notion suivant laquelle le surpoids ou l'obésité augmente le risque de certains cancers est largement acceptée. 

L'European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) a évalué l'influence du surpoids sur divers types de cancer. Dans le cadre d'une étude menée dans 10 pays d'Europe sur 520 000 personnes âgées de 50 à 64 ans, l'EPIC a analysé le rapport entre une série de facteurs (alimentation, état nutritionnel, style de vie et environnement) et l'incidence du cancer et d'autres maladies chroniques.

Dans l'ensemble, les études récentes ont permis d'établir que lorsque l'indice de masse corporelle (IMC) augmente de 5 kg/m², la mortalité par cancer augmente de 10 %. Pour les hommes, une augmentation de cinq points d'IMC a été mise en corrélation avec un risque plus élevé de contracter plusieurs types de cancer :

  • adénocarcinome œsophagien (risque plus élevé de 50 %)
  • cancer de la thyroïde (33 %)
  • cancer du colon (25 %)
  • cancer du rein (25 %)

Les données correspondantes pour les femmes sont les suivantes :

  • cancer endométrial (risque plus élevé de 60 %)
  • cancer de la vésicule biliaire (60 %)
  • adénocarcinome œsophagien (50 %)
  • cancer du rein (34 %) 

 

La dénutrition des patients cancéreux, une problématique à prendre en compte sérieusement 4

Une personne est dénutrie lorsqu’il y a un déséquilibre prolongé entre les apports et les dépenses énergétiques. La dénutrition est d’autant plus grave que le poids de départ est bas et que la perte de poids est rapide et importante.

Le cancer s’accompagne, très souvent, de dénutrition, en particulier les cancers digestifs.

On estime que 40 à 80 % des patients sont dénutris.5 La gravité de la dénutrition dépend de la localisation du cancer, (hypopharynx, œsophage, langue…), du stade évolutif, des traitements en cours (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie), des caractéristiques du patient (âge, sexe, habitudes toxiques…). Les causes de dénutrition durant un cancer sont donc multiples et nécessitent d’être bien identifiées pour pouvoir les prévenir ou les pallier.

 

  • Réduction des ingesta

- anorexie, elle est souvent sévère et multifactorielle :

> modifications du goût (qui surviennent chez environ 1/3 des patients), de l’odorat, des sécrétions salivaires

> modifications de la sensation de satiété (notamment dans les cancers du bas appareil digestif)

> certains facteurs (sérotonine, tryptophane) auraient une action directe au niveau du système nerveux central (non démontrée à ce jour)

- difficultés d´alimentation orale :

> dysphagie : souvent importante dans les cancers de la sphère ORL ou des voies digestives supérieures

> nausées, vomissements

- malabsorption digestive :

> insuffisance des sécrétions digestives, atrophie de la muqueuse intestinale,

> obstruction mécanique par envahissement tumoral

- facteurs psychologiques :

> anxiété, dépression

> appréhension, en cas de transit douloureux ou de diarrhées

> hospitalisation, changement des rythmes des horaires de repas, des habitudes alimentaires, réduction de l’activité physique

 

  • Modifications métaboliques

- Avec la réduction des ingesta, elles représentent la principale cause de dénutrition (contrairement à ce que l’on peut observer dans d’autres situations de malnutrition). Dues pour une part à l’expansion tumorale, elles échappent aux mécanismes de régulation de l’organisme et concernent :

> le métabolisme glucidique : augmentation de la glycolyse aérobie au niveau tumoral, avec, pour conséquences, une augmentation de la néoglucogenèse hépatique et une réduction de la sensibilité à l’insuline

> le métabolisme protéique : hypercatabolisme protéique global et musculaire, augmentation du turn-over protéique et négativation du bilan azoté

> le métabolisme lipidique : mobilisation des réserves lipidiques périphériques et oxydation accrue des acides gras

> les facteurs humoraux et inflammatoires : ce sont surtout les médiateurs de la famille des cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α) qui ont été incriminés, mais leur rôle exact reste mal connu ; plus récemment, a été isolé, chez des patients cancéreux, un peptidoglycane (24K), qui aurait une activité propre sur le catabolisme musculaire

- Au total, ces modifications métaboliques concourent au tableau de cachexie néoplasique avec réduction de la masse grasse, de la masse maigre (musculaire surtout), mais contrairement aux états de dénutrition non cancéreux, la masse viscérale reste longtemps relativement préservée.

 

  • Modifications des dépenses énergétiques

- Leur rôle reste controversé. Cependant, plusieurs arguments indiquent leur responsabilité :

> l’augmentation de la dépense énergétique de base reste en règle générale modérée (de +10 à +25 %), mais, sur plusieurs mois, cette augmentation peut suffire à déséquilibrer la balance entre les apports (diminués) et les dépenses accrues

> la "résection tumorale" (médicale ou chirurgicale) entraîne, dans certains cas, un arrêt de la perte de poids.

 

  • Les effets secondaires des thérapeutiques carcinolytiques 6

- chirurgie : elle entraîne une légère augmentation des dépenses énergétiques (rôle des facteurs inflammatoires) et des pertes azotées ; de plus, la chirurgie digestive lourde va contribuer à réduire les capacités d’absorption intestinale et à une immunodépression favorisant les infections nosocomiales.

- chimiothérapie : la destruction des cellules à renouvellement rapide, qu’entraînent les agents cytotoxiques, est la cause principale de leurs effets secondaires : immunodépression (source d’infections et d’hypercatabolisme), mucites et érosions digestives diverses, qui provoquent dysphagies, vomissements, douleurs ou diarrhées (fuite hydro-électrolytique, plus rarement avec malabsorption). Enfin, certaines chimiothérapies massives avec greffes de cellules hématopoïétiques sont source d’un hypercatabolisme important.

- radiothérapie : ses effets sur les structures sensorielles et sécrétoires du tube digestif supérieur, causent des atteintes du goût et de l’odorat, des insuffisances salivaires, des mycoses. Au niveau abdominal, ses effets sont voisins ou peuvent potentialiser ceux de la chimiothérapie, mais peuvent être atténués par des mesures préventives (fractionnement des doses, protection de l’intestin contre les radiations).

- autres : l’immunothérapie est une source fréquente d’infections secondaires et  d’hypercatabolisme ; les corticoïdes entraînent une intolérance au glucose, une fuite protéique et une rétention hydrosodée ; les morphiniques, des nausées et une constipation importante.

 

Comment évaluer la dénutrition chez un patient cancéreux ? 6

Anthropométrie

Le poids : en valeur absolue, il n’a que peu d’intérêt. En revanche, il est important d’apprécier la perte pondérale : elle a une valeur pronostique péjorative en cancérologie, lorsqu’elle est supérieure à 10 % en quelques mois.

  • Poids actuel : poids mesuré du patient lors du séjour ou de la consultation
  • Poids de forme ou poids habituel : poids du patient avant la maladie responsable de la dénutrition
  • Poids idéal théorique : n’a que peu d’intérêt, il est calculé selon la formule de Lorentz et pourrait  servir pour certains, de poids habituel de référence si celui-ci est inconnu.
  • Perte de poids = (poids de forme – poids actuel) x 100 / poids de forme

Il est important de prendre en compte la perte pondérale de manière dynamique. Pour cela, on retient les valeurs proposées par Blackburn et al.

 

 

 

Dénutrition significative

Dénutrition sévère

Temps

Perte de poids

(en % du poids habituel)

 

1 semaine

1 mois

3 mois

6 mois

1 à 2 %

5 %

7,5 %

10 %

2 %

5 %

7,5 %

> 10 %

 

L’IMC : on considère que la dénutrition est modérée pour des valeurs de 60 à 80 % des valeurs idéales et sévères en-dessous de 60 %.

La mesure du pli cutané et du périmètre brachial sont peu reproductibles, mais peuvent servir de critères de suivi chez un même patient sur le long terme.

 

Évaluation des troubles digestifs

Il est recommandé d’utiliser les échelles de l’OMS de toxicité des traitements anticancéreux. Cela permet de standardiser l’appréciation du degré de gravité.

Classification de l’OMS concernant les troubles digestifs

 

GRADE 1

GRADE 2

GRADE 3

GRADE 4

GRADE 5

Nausées

Vomissements

Absence

Nausées

Vomissements transitoires

Vomissements nécessitant un traitement antiémétique

Vomissements incoercibles

Diarrhées

Absence

Transitoires

< 2 jours

(3 à 4 selles/j)

Tolérables

> 2 jours

Intolérables nécessitant un traitement

Incoercibles ou hémorragie déshydratation

 

Examen clinique

  • Examen buccal : état dentaire, recherche d’une mucite, d’ulcérations, de mycoses, de lésions gingivo-dentaires…
  • Capacités fonctionnelles du patient : autonomie alimentaire, déglutition, handicaps moteur et visuel
  • Recherche d’œdèmes (chevilles, crêtes tibiales antérieures ou sacro-lombaires)
  • Examen de la peau et des phanères (signes de carences en micronutriments ou d’anémie)

 

Évaluation de la prise alimentaire

Divers outils, dont certains sous forme de logiciels, permettent de calculer la ration protéino-énergétique :

  • le rappel de l’alimentation des 24 heures : le diététicien reconstitue la prise alimentaire du patient à partir de sa description des dernières 24 heures
  • l’agenda alimentaire : méthode prospective sur plusieurs jours, de recueil des données des prises alimentaires avec estimation des portions ou du poids des aliments, et parfois détermination par pesée. Méthode plus précise que le recueil sur 24 heures.

 

Scores cliniques nutritionnels

3 outils permettent de dépister et d’évaluer de manière simple la dénutrition :

  • l’indice de Detsky ou Evaluation subjective globale : il apprécie le degré de dénutrition sur l’intensité de la perte de poids, la gravité des signes digestifs et cliniques de dénutrition, l’altération fonctionnelle et associe une notion d’intensité du stress métabolique éventuel.  Il permet ainsi à l’examinateur de classer subjectivement le degré de dénutrition du patient.
  • le score d’autoévaluation nutritionnelle globale subjective (Scored PG-SGA) : dérivé du précédent et adopté comme standard aux USA pour l’évaluation des patients cancéreux, car il limite la subjectivité de l’examinateur.
  • le MNA, qui a été validé chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Noté sur 30 points, il comporte une enquête diététique, une évaluation générale, une évaluation subjective du sujet sur sa santé et des indices anthropométriques.

À côté de ces échelles d’évaluation, il existe des échelles pronostiques, faisant appel aussi bien à des appréciations cliniques que biologiques : ces indices sont utilisés, en cas de chirurgie, pour décider de l’opportunité d’une nutrition parentérale, mais constituent plus des indices de risque que des indices nutritionnels.

 

Données biologiques

  • La préalbumine (ou transthyrétine) valeur normale = 310 ± 35 mg/l : de demi-vie plus courte que l’albumine, elle représente un marqueur plus faible de la dénutrition protéique viscérale (dénutrition modérée de 100 à 200 mg/l, sévère en-dessous de 100 mg/l)
  • La transferrine, valeur normale = 2,8 ± 0,3 g/l : marqueur médiocre en cancérologie si pris isolément, car influencé par l’anémie ou les syndromes inflammatoires
  • La RBP (protéine vectrice du rétinol) valeur normale = 62 ± 7 mg/l : marqueur précoce de la renutrition, mais également médiocre si pris isolément, car influencé par l’insuffisance rénale ou les syndromes inflammatoires

 

Explorations fonctionnelles et instrumentales

  • Fonction musculaire : peu répandue mais la plus utilisable en pratique courante (dynamométrie, électrostimulation, exploration des forces et des débits respiratoires)
  • Impédancemétrie : seule méthode facilement disponible d’évaluation des différents compartiments de l’organisme ; méthode la plus couramment utilisée pour apprécier le rapport masse grasse/maigre et une éventuelle augmentation du secteur interstitiel
  • Calorimétrie : calcul des dépenses énergétiques de repos par calorimétrie indirecte.

 

Pour en savoir plus

 

Sources

  1. Institut National du Cancer. Observation des cancers. La situation du cancer en France en 2011. Octobre 2011.
  2. ANSES. Nutrition et cancer. Rapport d’expertise collective. Edition scientifique. Mai 2011.
  3. OMS. Prévention des maladies. Cancer et mauvaise alimentation vont de pair. Février 2011. Disponible sur le site : http://www.euro.who.int/fr/what-we-do/health-topics/noncommunicable-diseases/cancer/news/news/2011/3/cancer-linked-with-poor-nutrition
  4. INRA. Réseau NACRE. Prévenir la dénutrition au cours du cancer et son traitement. Disponible sur le site : http://www.inra.fr/nacre/pendant_le_cancer/prevenir_la_denutrition_au_cours_du_cancer_et_son_traitement.
  5. Hébuterne X et al. Prévalence de la dénutrition au cours du cancer : une enquête nationale un jour donné. Nutr Clin Métabol 2006;20:S86.
  6. Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle. Nutr Clin Métabol 2002;16:97-124.

 

Autres sources générales

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Date de publication: 10/12/2012