Nutrition & pathologies

Un aperçu sur les dyslipidémies

Par Nestlé Nutri Pro ®

Dislipidémie

Les lipides de la circulation sanguine (cholestérol et triglycérides) sont solubilisés sous forme de macromolécules complexes, appelées lipoprotéines. Une dyslipidémie se définit comme une modification qualitative et quantitative d’un ou plusieurs des paramètres sanguins suivants : cholestérol total, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol et triglycérides. Ces perturbations des lipides plasmatiques jouent un rôle prépondérant dans le développement des maladies cardiovasculaires : s’agissant de la première cause de mortalité dans les pays industrialisés, ceci conduit à mettre en place, des mesures thérapeutiques et préventives efficaces, au premier rang desquelles se trouve la nutrition.

Les dyslipidémies en France 1,2

Les différentes dyslipidémies

Le terme « dyslipidémies » est un terme global au sein duquel sont regroupés les troubles lipidiques et plus précisément des lipoprotéines dans la mesure où les lipides circulent dans le sang, associés aux protéines.

  • L’hypercholestérolémie pure:

- secondaire à l’élévation sélective du LDL-cholestérol

- cholestérol total ≥ 2,40 g/L et triglycérides < 2 g/L

- la plus fréquente des anomalies lipidiques

 

  • L’hypertriglycéridémie pure :

- en rapport avec l’augmentation de la concentration circulante des particules riches en triglycérides issues de l’absorption intestinale et de la synthèse endogène hépatique de ces lipides

- cholestérol total < 2,40 g/L et triglycérides ≥ 2 g/L

 

  • L’hyperlipidémie mixte :

- augmentation combinée du cholestérol total, ou du LDL-cholestérol, et des triglycérides

- cholestérol total ≥ 2,40 g/L et triglycérides ≥ 2 g/L

 

  • Les hypoHDLémies pures :

- non associées à une hypertriglycéridémie ou non persistantes après normalisation des triglycérides

- cholestérol total < 2,40 g/L et triglycérides < 2 g/L

> Hommes : HDL-cholestérol < 0,40 g/L

> Femmes : HDL-cholestérol < 0,50 g/L

 

Article

Le lycopène est un antioxydant ayant un effet protecteur sur les lipides : il limite leur péroxydation et a une action anti-artérioscléreuse, d’où une diminution du risque cardio-vasculaire. Mais quel est son effet exact sur le taux de cholestérol sanguin ?

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Prévalence des différentes dyslipidémies en France 3,4

Une étude épidémiologique transversale, l’étude MONA LISA, a évalué en 2006-2007 la prévalence des dyslipidémies en France et l’a comparée à des données obtenues par une précédente étude menée 10 ans auparavant. Cette étude portait sur une population de 4 800 hommes et femmes âgés de 35 à 74 ans (dont 3 600 personnes âgées de 35 à 64 ans), tirés au sort sur listes électorales.

Au cours de cette étude, les prévalences dans la population française (population âgée de 35 à 64 ans) ont été évaluées à :

  • 48,5 % pour les dyslipidémies 
  • 27,5 % pour l’hypercholestérolémie pure (anomalie la plus souvent rencontrée)
  • 7,2 % pour l’hypoHDLémie 
  • 3,1 % pour l’hyperlipidémie mixte
  • 2,4 % pour l’hypertriglycéridémie pure

Comparées aux données obtenues en 1996-1997, les données de l’étude MONA LISA réalisée 10 ans plus tard ont révélé :

  • une tendance à la baisse de la prévalence de l’hypercholestérolémie
  • une réduction significative des valeurs de LDL-cholestérol pour les deux sexes ainsi que des valeurs du cholestérol total
  • une augmentation significative des valeurs de triglycérides pour les deux sexes

 

Dyslipidémies et risque cardiovasculaire 5

Le cholestérol, associé aux deux fractions lipoprotéiques explorées : LDL- et HDL-cholestérol, a des impacts inverses en matière de risque cardiovasculaire.

L’excès de LDL-cholestérol, fraction la plus athérogène du cholestérol, joue un rôle primordial dans le déclenchement de l’athérosclérose. Il se fixe dans la paroi artérielle et s’oxyde, contribuant à générer une réaction immunitaire inadaptée à l’origine d’un phénomène inflammatoire. L’inflammation se pérennise et donne naissance à la plaque d’athérosclérose. Le LDL-cholestérol est ainsi la fraction pourvoyeuse du plus grand risque d’accidents coronaires.

Le HDL-cholestérol quant à lui est qualifié de fraction non athérogène. Il protège des risques vasculaires et la protection est d’autant plus grande que sa valeur est élevée.

Enfin, l’hypertriglycéridémie est un facteur contribuant au développement de l’athérosclérose et est considérée comme un facteur de risque indépendant.

 

Dépistage des dyslipidémies

Quel bilan demander ? 6

Le dépistage des dyslipidémies fait appel au dosage des lipides sériques.

Le bilan lipidique doit être réalisé après 12 heures de jeûne. En 1ère intention, le bilan doit consister en une Exploration d’une Anomalie Lipidique (EAL) et comporte la détermination des concentrations :

  • du cholestérol total
  • des triglycérides
  • du HDL-cholestérol

Le calcul du LDL-cholestérol est quant à lui réalisé avec la formule de Friedewald, si la triglycéridémie est < 4 g/l (4,6 mmol/l) :

LDL-cholestérol = cholestérol total – HDL-cholestérol – Triglycérides /5

Quand et pour qui faut-il demander un examen biologique de dépistage ? 6

Tous les adultes doivent être dépistés. Si le bilan est normal, il n’est pas justifié de le répéter, sauf en cas d’apparition d’un nouveau facteur de risque cardiovasculaire. En revanche, en cas de valeurs anormales, une confirmation est indispensable.

En l’absence d’un changement des habitudes alimentaires ou d’une intervention médicamenteuse spécifique, d’un évènement cardiovasculaire, ou d’une augmentation du poids, la répétition du bilan lipidique plus d’une fois tous les 5 ans n’est pas justifiée.

En règle générale, la réalisation d’un bilan lipidique au-delà de 80 ans n’est pas justifiée.

 

Évaluation du risque cardiovasculaire global 5,6

Dans la pratique quotidienne, l’évaluation du risque cardiovasculaire global consiste en l’addition du nombre de facteurs de risque présentés par le patient. Les facteurs à prendre en compte pour cette évaluation sont :

  • l’âge

- hommes ≥ 50 ans

- femmes ≥ 60 ans

  • les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin

- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin

  • un tabagisme, en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans
  • une hypertension artérielle permanente, traitée ou non
  • un diabète de type 2, traité ou non
  • un taux d’HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe

Pour rappel, un taux HDL-cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,5 mmol/l) est considéré comme un facteur protecteur et permet de soustraire « un risque » au score de niveau de risque.

Au total, 3 niveaux de risque ont été définis :

  • risque faible : aucun facteur de risque associé à la dyslipidémie
  • risque intermédiaire : au moins 1 facteur de risque associé à la dyslipidémie
  • haut risque : antécédents de maladie cardiovasculaire avérée ou risques équivalents

Bilan complémentaire : la mesure de la glycémie à jeun doit être réalisée de façon systématique en cas de dyslipidémie. En fonction du contexte clinique, d’autres examens complémentaires peuvent être réalisés, notamment pour rechercher une cause à la dyslipidémie.

 

Zoom sur l’hypercholestérolémie

Des facteurs génétiques importants

Hypercholestérolémie monogénique 1,6

  • La forme homozygote, rare (1 pour 1 million de naissances), avec des taux de cholestérol total dépassant les 6 g/l, se manifeste par une xanthomatose cutanéo-tendineuse et une infiltration athéromateuse généralisée, entraînant le décès de la majorité des sujets avant l’âge de 20 ans, en l’absence de traitement.
  • La forme hétérozygote, plus fréquente et moins sévère, avec des taux de cholestérol total compris entre 3 et 6 g/l, entraîne une atteinte coronarienne chez 50 % des hommes de plus de 50 ans et chez 30 % des femmes de plus de 60 ans.

Hypercholestérolémie polygénique

Les épidémiologistes considèrent qu’elle pourrait être en cause dans la moitié des hypercholestérolémies.

Outre ce facteur génétique, il faut avoir à l’esprit que, comme pour la plupart  des hypercholestérolémies essentielles, l’origine des troubles est multifactorielle.

Les principales autres causes étant :

  • Une alimentation trop riche en acides gras saturés et/ou en cholestérol
  • la surcharge pondérale liée à l’âge
  • l’âge par lui-même

 

Signes cliniques et dépistage

Dans la grande majorité des cas, les manifestations cliniques sont absentes. La découverte de l’hypercholestérolémie se fait généralement de manière fortuite, lors d’un examen biologique de routine.

 

Zoom sur l’hypertriglycéridémie 7

Comme pour les hypercholestérolémies, le diagnostic d’une hypertriglycéridémie se fait lors d’un bilan systématique ou de signes cliniques occasionnels.

À la différence du cholestérol, l’implication des triglycérides dans la survenue des maladies cardiovasculaires et, donc, la prise en charge médicale sont longtemps restées l’objet de controverses : aujourd’hui, la nécessité d’une intervention thérapeutique est clairement établie.

 

Les différents types d’hypertriglycéridémies

Le dosage des triglycérides fait partie des examens de base du bilan lipidique.

L’ancienne classification de Fredrickson étant tombée en désuétude, on distingue aujourd’hui les hypertriglycéridémies primaires des hypertriglycéridémies secondaires.

Aujourd’hui le bilan du risque cardiovasculaire tient compte de 4 niveaux de concentration :

  • Normal : < 1,7 mmol/l
  • Marginalement élevé : 1,7 - 2,3mmol/l
  • Elevé : 2,3 - 5,6 mmol/l
  • Très élevé > 5,6 mmol/L

Les hypertriglycéridémies primaires

La chylomicronémie familiale (anciennement appelée hyperlipoprotéine de type I) et l’hyperlipidémie primaire mixte (anciennement type 5) sont toutes deux caractérisées par la présence pathologique de chylomicrons après une période de jeûne de 12 à 14 heures.

Différence fondamentale entre ces deux maladies

 

Chylomicronémie  familiale

Hyperlipidémie primaire mixte

Déficit

Déficit prouvé en lipoprotéine lipase, Apo CII et/ou mutations homozygotes

Déficits partiels, mutations partielles

Âge de survenue

Enfance

Adulte

Fréquence

1/1 million

1/mille

L’hypertriglycéridémie familiale (ancien type IV) est définie par une élévation isolée des VLDL. Elle concerne de 5 à 10 % de la population. Le profil lipidique typique de cette affection polygénique très répandue est caractérisé par une élévation modérée des triglycérides (3 -10 mmol/l) souvent accompagnée d’un profil bas de HDL-cholestérol. Ce profil génétique s’accompagne d’un risque accru de maladies cardiovasculaires, d’obésité, de résistance à l’insuline, de diabète, d’hyperuricémie et d’hypertension.

De nombreuses modifications génétiques ont été décrites dans l’hyperlipoprotéinémie familiale combinée, c'est-à-dire le profil mixte (anciennement IIB), à savoir VLDL et LDL élevé, HDL diminués. Toutefois force est de constater que ces modifications sont le plus souvent multigéniques. Les travaux les plus récents démontrent qu’il faut considérer l’influence génétique comme étant autosomique dominante à pénétrance variable, avec une prévalence touchant de 2 à 5 % de la population.

Dernier élément de ces hypertriglycéridémies primaires, les dysbetalipoproteinémies familiales (ancien type 3) dont la prévalence dans la population est de 1-2 sur 20 000. Leur profil lipidique se caractérise par une augmentation parallèle du cholestérol total et des triglycérides et l’apparition de remnants intermédiaires (les β-VLDL).

Les hypertriglycéridémies secondaires

De nombreuses causes peuvent provoquer une élévation des TGL.

L’obésité, le syndrome métabolique et le diabète provoquent souvent l’apparition d’une triade de facteurs de risque : hyperinsulinémie, et taux élevés d’apolipoprotéine B et de LDL qui peuvent augmenter le risque cardiovasculaire d’un facteur 20 !

L’alcoolisme, les maladies rénales, des maladies auto-immunes et les paraprotéinémies, certains médicaments (anti HIV, psychotropes, corticoïdes, ..) et la grossesse sont d’autres conditions pouvant provoquer une hypertriglycéridémie secondaire.

 

Complications des hypertriglycéridémies

Les complications sont de deux ordres :

 Aiguës

  • À type de douleurs abdominales : elles doivent conduire à une hospitalisation rapide compte tenu du risque de pancréatite aiguë hémorragique.7 C’est en effet la complication majeure des hyperlipidémies exogènes, mais aussi des hypertriglycéridémies endogènes, notamment en cas de taux TGL > 10 g/l.
  • Le contrôle du bilan lipidique doit être quotidien avec mise à la diète complète ; l’alimentation peut ensuite être reprise à un très faible niveau calorique (600 kcal/j), puis augmentée par paliers de 200 kcal/j.

À long terme

  • La découverte du trouble se fait souvent fortuitement, au cours d’un bilan biologique
  • Le rôle pro-athérogène et pro-thrombogène des hypertriglycéridémies a longtemps été discuté pour deux raisons :

- les facteurs associés sont multiples (HTA, sédentarité, obésité, diabète)

- le métabolisme de triglycérides est intimement lié à celui d’autres paramètres lipidiques (modifications qualitatives des LDL, baisse du HDL-cholestérol)

  • L’hypertriglycéridémie est un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant
  • L’étude PROCAM a montré que les sujets hypertriglycéridémiques (> 2 g/l) ont un risque coronaire augmenté de 50 % par rapport aux sujets normaux (< 1,5 g/l)  

Au total, l’hypertriglycéridémie joue un rôle délétère majeur dans la mortalité coronaire et doit être combattue : ceci d’autant plus que les seules mesures diététiques sont efficaces dans la majorité des cas.

 

Zoom sur l’hyperlipidémie mixte 8

Les hyperlipidémies mixtes étant caractérisées par une augmentation combinée du cholestérol total, ou du LDL-cholestérol, et des triglycérides, les modalités de dépistage et de diagnostic reviennent à associer les recommandations en matière d’hypercholestérolémie et d’hypertriglycéridémie isolées.

La recherche d’une autre anomalie non lipidique, pouvant entraîner une hyperlipidémie secondaire, est essentielle.

 

Pour mémoire, les anciennes descriptions de Frederickson (cf. texte ci-dessus) :

Divers types d’hyperlipidémies mixtes étaient décrits :

Les hyperlipidémies mixtes de type IIb (familiales et non familiales) :

  • elles peuvent, au cours du temps, évoluer de formes à hypertriglycéridémie prédominante à des hypercholestérolémies prédominantes
  • elles correspondent souvent au "syndrome X" ou syndrome métabolique. Celui-ci, décrit en 1988 par Reaven, associe une obésité abdominale, une résistance à l’insuline, un état prothrombotique et une HTA
  • elles présentent 4 anomalies biologiques :

- hypercholestérolémie modérée

- hypertriglycéridémie modérée à sévère

- des taux de HDL-cholestérol bas

- une augmentation des LDL de petite taille

  • on suspecte ces LDL d’être dotées d’un fort pouvoir athérogène, du fait de leur petite taille qui leur permet de pénétrer plus facilement dans les parois vasculaires. Surtout en raison de la captation par les LDL-récepteurs et de l’augmentation de la captation par les macrophages.

Les hyperlipidémies mixtes de type III

  • elles sont plus rares (moins de 1 % de la population française)
  • elles se caractérisent par la présence de lipoprotéines anormales et un pouvoir athérogène encore plus important.

Ces formes ont en commun un pouvoir athérogène important ; bien que d’étiologies différentes, elles relèvent des mêmes mesures thérapeutiques.

 

Eliminer une origine secondaire

Un diabète, une insuffisance rénale chronique, une hépatopathie obstructive ou une hypothyroïdie entraînent fréquemment une dyslipidémie mixte.

Il convient d’en faire le diagnostic différentiel en demandant les dosages de base correspondants (glycémie, créatininémie, transaminases, gamma GT et/ou phosphatases alcalines, TSH).

 

Pour en savoir plus

 

Sources

  1. Couvert P et al. Les dyslipidémies héréditaires. Revue francophone des laboratoires 2010;45:73-85.
  2. Ferrières J. Prévalence des différentes dyslipidémies en France. Revues générales. Risque cardiovasculaire. 2008.
  3. HAS. Evaluation des technologies de santé. Analyse médico-économique. Efficacité et efficience des hypolipémiants : une analyse centrée sur les statines. Juillet 2010. Mise à jour septembre 2010.
  4. Ferrières J et al. Trends in plasma lipids, lipoproteins and dyslipidemias in French adults, 1996-2007. Archives of cardiovascular disease 2009;102:293-301.
  5. Maillan G, Ratsimbazafy V, Javerliat M. Rappels sur la prise en charge du patient dyslipidémique. Actualités pharmaceutiques hospitalières 2010;23:8-15.
  6. Afssaps. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Argumentaire. Mars 2005.
  7. Yuan G et al. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007;176(8):1113 -1120.
  8. Société de Nutrition et de Diététique de Langue Française. Cahiers de nutrition et de diététique. Athérosclérose. Les hyperlipoprotéinémies. Cah Nutr Diét 2001;36(hors série 1):101-106.

 

Date de publication: 10/12/2012