Nutrition & pathologies

Un aperçu sur la constipation

Par Nestlé Nutri Pro ®

Constipation

La constipation est un symptôme fonctionnel qui touche de nombreux patients partout dans le monde. C’est d’ailleurs probablement l’affection digestive la plus fréquente. Même si dans la majorité des cas la constipation chronique n’est pas une affection menaçant la vie du patient, l’altération de la qualité de vie est fréquente et parfois significative. L’impact en termes de santé publique est majeur.

La constipation en quelques mots 1-2

La constipation peut être définie de différentes manières. Le terme « constipation » a en effet plusieurs significations et la façon de l’utiliser peut différer entre les patients mais également entre les différentes cultures et régions.1

 

D’un point de vue académique, la constipation peut être définie selon les critères de Rome III. Cette classification, développée par un panel d’experts internationaux pour catégoriser les troubles fonctionnels intestinaux, est parfois utile en pratique quotidienne mais est surtout utilisée en recherche clinique pour standardiser la définition et homogénéiser les patients inclus dans les études.

Selon ces critères, la constipation est donc définie comme suit 1,2 :

  • le début des symptômes doit dater d’au moins 6 mois et les critères doivent être remplis pour les 3 derniers mois
  • au moins 2 des symptômes suivants doivent être présents :

- selles grumeleuses ou dures sur ≥ 25 % des défécations

- efforts de poussées sur ≥ 25 % des défécations

- sensation d’évacuation incomplète sur ≥ 25 % des défécations

- sensation d’obstruction ou de blocage anorectal sur ≥ 25 % des défécations

- manœuvres manuelles pour faciliter l’évacuation des selles sur ≥ 25 % des défécations

- moins de 3 évacuations par semaine

  • les selles molles sont rarement présentes en dehors de la prise de laxatifs
  • les critères diagnostiques sont insuffisants pour retenir un syndrome de côlon irritable

 

En fonction de l’origine du trouble, on parlera de constipation idiopathique ou de constipation secondaire.

 

La constipation idiopathique, peut avoir de nombreuses origines différentes : modifications du régime alimentaire, de l’activité physique ou du style de vie… Elle se subdivise en 3 entités 1,2 :

  • la constipation de transit, caractérisée par une réduction de l’activité motrice colique ;
  • la constipation distale, qui se manifeste généralement par une difficulté à évacuer les selles (dyschésie) et dont les principales causes sont les troubles de la statique pelvienne et l’anisme ;
  • la constipation fonctionnelle (à transit normal), correspondant à une constipation où aucune anomalie colique ou pelvienne n’a été identifiée. Il s’agit du sous-type le plus fréquent et le chevauchement avec un syndrome de l’intestin irritable à constipation prédominante est très fréquent.

 

La constipation dite secondaire implique quant à elle une cause organique ou médicamenteuse à l’origine des symptômes. 2

Principales causes de constipation secondaire 1,2

Anomalies métaboliques

  • Diabète
  • Hypothyroïdie
  • Hypercalcémie
  • Hypomagnésémie
  • Insuffisance rénale chronique…

Maladies neurologiques

  • Maladie de Parkinson
  • Tumeur médullaire
  • Traumatisme médullaire
  • Neuropathie périphérique
  • Sclérose en plaques
  • Atteinte cognitive…

Obstruction mécanique

  • Cancer colorectal
  • Compression extrinsèque (tumeur bénigne ou maligne, adhérences post-chirurgicales)
  • Sténose (diverticulaire, ischémique, maladie de Crohn)
  • Fissure ou sténose anale…

Médicaments

  • Analgésiques
  • Anticholinergiques
  • Antidépresseurs
  • Antiparkinsoniens
  • Antiépileptiques…

Autres

  • Dépression, démence, psychose
  • Anorexie
  • Grossesse
  • Myopathies…

 

Une pathologie fréquente

Les différentes définitions médicales de la constipation et les variations dans les symptômes décrits rendent problématique l’établissement de données épidémiologiques fiables. On sait cependant que de nombreux patients souffrent d’une constipation chronique partout dans le monde. En France, sa prévalence est estimée à environ 20 % de la population. 1,3

Certaines populations de patients sont toutefois plus touchées que d’autres.

Ainsi, toutes les études épidémiologiques rapportent une prédominance féminine de la constipation. Le ratio serait d’environ 2/1. 2 Les personnes âgées seraient également plus sujettes à la constipation. Dans les études portant sur cette population, jusqu’à 20 % des personnes habitant chez elles et 50 % des personnes âgées vivant en institution décrivaient des symptômes de constipation. 1

Constipation chronique chez l’adulte : un diagnostic principalement basé sur l’interrogatoire du patient et l’examen clinique

Interrogatoire du patient

La première étape indispensable au diagnostic de constipation chronique est l’interrogatoire du patient. Ce dernier a 4 objectifs principaux. Il doit permettre 2 :

  • de confirmer le diagnostic de constipation et son caractère chronique
  • d’apprécier le retentissement sur la qualité de vie du patient
  • de préciser les symptômes afin de mieux caractériser l’affection dans l’hypothèse d’une maladie spécifique
  • de dépister les signes en faveur d’une constipation secondaire afin d’éliminer une cause organique évidente

 

L’anamnèse des patients doit se focaliser sur l’identification d’une affection pouvant être à l’origine de la constipation ainsi que sur les indicateurs de gravité. Pour cela, l’interrogatoire doit systématiquement envisager 1 :

  • les symptômes décrits par le patient et leur agenda
  • les antécédents médico-chirurgicaux et les affections concomitantes
  • les traitements administrés
  • le style de vie du patient, son alimentation, son hydratation et son niveau d’activité physique
  • les signes fonctionnels digestifs, urinaires et gynéco-obstétricaux

 

Afin de clarifier ce que le patient entend par constipation et identifier le symptôme le plus invalidant, des critères diagnostiques simples peuvent être proposés tels que « moins de 3 selles par semaine », « l’existence de selles dures et/ou des difficultés d’évacuation ». Les difficultés pour exonérer comprennent : les efforts de poussée, la sensation d’une gêne au passage des selles ou d’une évacuation incomplète, l’émission de selles dures, un temps d’exonération anormalement prolongé ou l’utilisation de manœuvres digitales. 4

En pratique, si le patient est imprécis sur la fréquence des selles, il peut être utile de lui demander de tenir un calendrier pendant 15 jours. 4

 

L’échelle de Bristol peut être utilisée pour faciliter les échanges entre le patient et le professionnel de santé. 5 Cet outil visuel basé sur une échelle contenant 7 items permet d’évaluer la consistance des selles, considérée comme un meilleur indicateur du transit colique que leur fréquence. 1,5

 Echelle de Bristol 6

D’après Russo M et al. Stool consistency, but not frequency, correlates with total gastrointestinal transit time in children. J Pediatr 2013 [Epub ahead of print].

 

Il faut noter que l’émission de selles liquides n’élimine pas le diagnostic de constipation, surtout si elles précèdent ou suivent une période sans évacuation et/ou sont associées à l’élimination d’un bouchon de selles dures. 7

 

Enfin, la présence de certains signes d’alarme chez un malade ayant une pathologie chronique doit motiver des examens complémentaires afin de rechercher une cause organique 1,2 :

  • antécédent familiaux de cancer colorectal ou de MICI
  • rectorragies
  • anémie
  • recherche de sang dans les selles positive
  • perte de poids
  • constipation sévère, persistante ne répondant pas au traitement
  • aggravation d’une constipation chronique sans cause évidente

 

Examen clinique

L’examen clinique permet d’identifier une cause organique et de déterminer un ou des mécanismes à l’origine de la constipation. Il doit être complet mais centré sur l’appareil digestif. 2

Il est recommandé d’effectuer un examen proctologique complété par un examen génito-urinaire. L’examen proctologique doit être réalisé au repos et lors d’efforts de poussée, en position gynécologique voire accroupie pour sensibiliser l’examen. 4

Le toucher rectal apprécie quant à lui la présence et la consistance des selles dans l’ampoule rectale, l’existence de sang sur le doigtier, d’une tumeur palpable ou d’une douleur localisée, les tonus sphinctériens et la relaxation des muscles du plancher pelvien lors des efforts de poussée. 4

Un examen du périnée postérieur permet de rechercher : une fissure, une béance anale, un prolapsus rectal, une colpocèle, une rectocèle, des souillures anales, une descente périnéale ou une pathologie hémorroïdaire. 4

Si une cause neurogène est suspectée, un examen neurologique peut être effectué. Ce dernier comprend l’étude du reflexe anal, bulbo ou clitorido-caverneux, et la recherche d’un déficit sensitif. 4

 

Examens complémentaires 2

Les examens complémentaires pour le diagnostic de constipation chronique sont de deux types.

  • Les premiers ont une visée étiologique. Ils cherchent à éliminer une cause de constipation secondaire. La coloscopie, examen de référence pour exclure un cancer colorectal, est recommandée en cas de signes d’alarme. En effet, il existe en général des points d’appel autres que la constipation en cas de cancer colorectal. Des examens biologiques comme le dosage de la glycémie, du TSH, de la calcémie, de la créatininémie et la réalisation d’un hémogramme peuvent également être demandés au cas par cas. Ils sont justifiés en fonction des diagnostics évoqués.

 

  • Les autres examens complémentaires cherchent quant à eux à préciser le mécanisme d’une constipation résistante à un traitement de 1ère intention bien conduit et observé. Il s’agit notamment du temps de transit colique, examen de référence pour le diagnostic de constipation à transit lent, et de la manométrie anorectale avec test d’expulsion au ballonnet qui permet l’identification d’anomalies responsables des troubles de l’évacuation comme l’anisme.

 

Cas particulier de la constipation chez l’enfant

La constipation représente le motif de 3 à 10 % des consultations de pédiatrie et 25 % des consultations de gastro-entérologie pédiatrique. Dans la très grande majorité des cas, il s’agit  d’une constipation fonctionnelle. 8 Les causes organiques sont rares (< 5 %) mais doivent être systématiquement envisagées lors de la consultation initiale, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson. 9

 

En fonction de l’âge de l’enfant, la constipation peut être définie par 9 :

Âge

Définition de la constipation

Nourrisson allaité

Moins de 2 selles par jour

Nourrisson au lait de vache

et/ou alimentation diversifiée

Moins de 3 selles par semaine

Enfant

Moins de 2 selles par semaine

 

On distingue différentes formes cliniques de constipation en fonction de l’âge de l’enfant. 9

  • Constipation du nourrisson avant 18 mois :

Une cause organique sera systématiquement être évoquée en cas de retard d’évacuation du méconium, de syndrome sub-occlusif, de météorisme abdominal, de vomissements ou de retentissement sur la croissance pondérale. La principale étiologie étant la maladie de Hirschsprung.

Mais le plus souvent, la situation n’est pas évocatrice d’une cause organique. Le nourrisson est alors en bon état général, la croissance est normale mais on observe un inconfort lié à une difficulté d’émission des selles qui sont le plus souvent dures et les efforts de poussée sont intenses, parfois douloureux.

 

  • Constipation de l’enfant en bas âge, de 18 mois à 5 ans :

Dans cette période d’acquisition de la propreté, l’enfant peut adopter une attitude d’opposition vis-à-vis de la défécation dans le pot ou aux toilettes. Lors des besoins de défécation, l’enfant s’isole dans un coin et trépigne dans un contexte de rétention volontaire.  Après quelques jours, les selles, souvent volumineuses et douloureuses, sont émises dans les culottes, la couche ou parfois le pot.

 

  • Constipation du grand enfant (> 4 ans) :

À cet âge, le motif de consultation est souvent celui de douleurs abdominales aiguës ou chroniques, péri-ombilicales ou variables le long du cadre colique. Les douleurs évoluent parfois par crises paroxystiques sur un fond douloureux.

Les causes telles qu’un régime pauvre en fibres et en boissons, une faible activité physique, une difficulté d’accès aux toilettes scolaires, un refus d’interrompre un jeu notamment électronique ou informatique sont fréquentes.

 

Comme chez l’adulte, la première étape du diagnostic consiste à constater la constipation par l’interrogatoire et l’examen clinique puis d’éliminer une cause organique. Ainsi, en cas de suspicion de maladie de Hirschsprung, la manométrie anorectale puis la biopsie rectale sont recommandées pour obtenir une certitude histologique. Pour les autres étiologies organiques, les examens complémentaires seront guidés par le tableau clinique. 9

Pour en savoir plus

Sources

  1. World Gastroenterology Organisation. Constipation : une approche globale. Novembre 2010.
  2. Zeitoun JD, De Parades V. Constipation chronique de l’adulte. Presse Med 2013 [Epub ahead of print].
  3. Suares NC et al. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011;106(9):1582-91.
  4. Piche T. Constipation sévère. Post’U 2011;75-84.
  5. Tack J. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011 ;23 :697–710.
  6. Russo M et al. Stool consistency, but not frequency, correlates with total gastrointestinal transit time in children. J Pediatr 2013 [Epub ahead of print].
  7. Rao SS, Go GT. Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin Interv Aging 2010;5:163-71.
  8. Chouraqui JP. Incontinence fécale et constipation chez l’enfant : une prise en charge adaptée ? Archives de pédiatrie 2012;19:249-250.
  9. Lachaux A, Roy P. Du symptôme au diagnostic. La constipation. Archives de pédiatrie 2008;15:95-101.

 

Date de publication : 27/05/2013