Nutrition & pathologies

Hémodialyse et dialyse péritonéale : prise en charge du patient dénutri


Hémodialyse et dialyse péritonéale :  prise en charge du patient dénutri

La dénutrition protéino-énergétique représente une cause indépendante de morbimortalité globale et cardiovasculaire, au stade 5 de la maladie rénale chronique, quelle que soit la technique de dialyse. Une revue s’est intéressée à la spécificité du soin nutritionnel en dialyse péritonéale et une étude prospective a évalué l’efficacité d’une stratégie de prise en charge nutritionnelle chez les patients dénutris en hémodialyse chronique.

La dénutrition protéino-énergétique représente une cause indépendante de morbimortalité globale et cardiovasculaire, au stade 5 de la maladie rénale chronique, quelle que soit la technique de dialyse. Une revue s’est intéressée à la spécificité du soin nutritionnel en dialyse péritonéale et une étude prospective a évalué l’efficacité d’une stratégie de prise en charge nutritionnelle chez les patients dénutris en hémodialyse chronique.

Des anomalies des marqueurs nutritionnels sont retrouvés chez 80 % des dialysés péritonéaux. En effet, la dénutrition protéino-énergétique est fréquente en dialyse péritonéale et est à l’origine d’une altération de la qualité de vie et d’une surmortalité. Ainsi, le diagnostic précoce et le traitement de la dénutrition représentent en dialyse péritonéale, un enjeu incontournable. 

L’évaluation de la dénutrition nécessite la combinaison de plusieurs critères :

-biologiques : albumine plasmatique, inflammation chronique, perte protidique dans le dialysat, hyperhydratation…,

-anthropométriques : prise de poids, augmentation de masse grasse,

-musculaires : masses musculaires, créatininémie,

-diététiques : apports protéiques et énergétiques sur 7 jours.

 

Lorsque le statut nutritionnel est clairement défini, il est nécessaire de proposer au patient un suivi et une prise en charge personnalisée pour adapter ses apports protéino-énergétiques. Les soins sont alors coordonnés par une équipe multidisciplinaire. Une étude a montré une amélioration de la morbimortalité chez les patients ayant un apport protéino-énergétique conforme aux recommandations soit :

 

Apport énergétique (kcal/kg/j)

Apport protidique

(g/kg/j)

< 60 ans

35

1,3

(dont au moins 50 % de protéines à haute valeur biologique)

> 60 ans

30

 

En termes de stratégie nutritionnelle, l’association du suivi diététique et de la prise de compléments oraux 1 heure après le repas principal a montré son intérêt contrairement au conseil diététique seul. En cas de dénutrition sévère, les recommandations européennes proposent uniquement l’utilisation des androgènes.

Le support nutritionnel (complément nutritionnel oral ou nutrition entérale) doit également être adapté. Les étiologies qui relèvent de l’indication d’une nutrition parentérale exclusive, chez l’adulte, sont les pathologies digestives inflammatoires, sténosantes, ou les fistules digestives. Dans ces situations à haut risque d’infection locale, il est préférable de transférer le malade en hémodialyse.

Concernant l’hémodialyse chronique, la dénutrition est également une complication redoutable. Une étude a testé une stratégie de prise en charge nutritionnelle des patients dénutris.

Une première phase était consacrée à l’optimisation des apports protidiques et énergétiques de l’alimentation quotidienne ; puis selon l’évolution clinique, une deuxième phase a permis une complémentation orale à domicile. Trois profils nutritionnels ont été définis selon l’état de  dénutrition : sévère, modérée ou absente.  En 1 an, le taux de mortalité est seulement de 4 % (5 / 132) et une amélioration significative de tous les indicateurs nutritionnels a été observée à 12 mois (p < 0,05) :

 

 

Jour 0

Mois 12

Nombre de patients en dénutrition sévère

32 %

14 %

Nombre de patients en dénutrition modérée

27 %

18 %

Fréquence de la dénutrition

59 %

32 %

 

Ce qu’il faut retenir :

La mise en place de différents indicateurs biologiques et non biologiques de suivi de l’état nutritionnel pour les patients dialysés constitue une véritable avancée en pratique clinique et en recherche médicale. Quel que soit le type de dialyse envisagé, l’adoption d’une stratégie de prise en charge nutritionnelle permettrait de réduire la fréquence de la dénutrition, d’améliorer la qualité de vie des patients et de diminuer le taux de mortalité associé.

 

Mpio I, Cleaud C, Arkouche W et al. Résultats des stratégies thérapeutiques au cours de la dénutrition en hémodialyse chronique: étude prospective sur 12 mois. Néphrologie et thérapeutique 2015;11(2):97-103

Castrale C, Azar R, Piquet M-A et al. Les spécificités du soin nutritionnel en dialyse péritonéale. Néphrologie et thérapeutique 2016;12(4):198-205

 

Date de publication : 24/10/2016