Nutrition & pathologies

Prise en charge nutritionnelle de la maladie cœliaque

Par Nestlé Nutri Pro ®

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Le traitement de la maladie cœliaque est basé sur de mesures nutritionnelles strictes pour prévenir les sévères complications à long terme (lymphome). Cette prise en charge repose sur l’éviction du gluten alimentaire provenant du blé, du seigle et de l’orge. Les contraintes de ce régime, imposé à vie, sont mal vécues par les patients et il est souvent difficile de leur en faire mesurer l’enjeu. Le médecin traitant devra donc être particulièrement vigilant à toutes manifestations évocatrices d’un échappement au traitement.

Les principes du régime sans gluten (RSG)

Attention : le RSG n’est indiqué qu’en cas de maladie histologiquement prouvée.

Le gluten est un mélange de nombreuses protéines classées en 2 groupes : les prolamines et les glutélines. Les composants entrainant une intolérance au gluten sont essentiellement certaines prolamines  présentes en quantité importante (50 %) dans le blé, l’orge et le seigle. 1

Le régime sans gluten (RSG) représente le seul et unique traitement de la maladie cœliaque et doit être poursuivi à vie. Il consiste en l’éviction de tous les aliments contenant une des 3 céréales citées ci-dessus (blé, orge, seigle) ainsi que tout aliment fabriqué à partir de ces dernières, et leur substitution par le maïs et le riz. 2

L’éviction des protéines du gluten à l’origine de la réaction d’hypersensibilité permet 1 :

  • la régression des symptômes digestifs cliniques en quelques semaines
  • la réparation de la muqueuse intestinale en 12 à 24 mois (ou parfois plus)
  • la régression des manifestations extradigestives
  • la prévention de l’apparition de complications osseuses, malignes, et d’autres maladies auto-immunes

Dans l’avoine, les prolamines sont des avéines mais elles sont présentes en bien moindre quantité (5 à 15 %). Cette céréale ne semble donc pas avoir d’effet délétère sur la muqueuse intestinale pour des apports < 50 g/jour et peut donc être autorisée. L’inclusion de l’avoine dans l’alimentation permet de rendre le régime moins monotone en particulier pour le petit-déjeuner, et contribue à équilibrer un régime sinon trop limité en fibres. 1

Le régime sans gluten peut paraître simple en théorie, mais est en fait contraignant et difficile à suivre en collectivité ou au restaurant. Il est essentiel que le médecin en charge du patient le convainque de l’intérêt du RSG et le motive sur la rigueur et le caractère définitif de ce régime. L’aide d’une diététicienne expérimentée est indispensable à la mise en route du RSG. 1

Le régime sans gluten en pratique

Deux règles d’or pour les malades

  • Lire attentivement les étiquettes des produits du commerce à la recherche de farine
  • « Dans le doute, s´abstenir ».

Exemples d’aliments pouvant être interdits (en fonction de la liste des ingrédients)

Produits à base de céréales

Tous les produits issus ou contenant des céréales ou de leur dérivés : blé et dérivés, tous les produits de boulangerie, orge (bière), seigle (pain d’épice).

Pâtes, ravioli, gnocchis

Viandes, Poissons, œufs 

Charcuteries

Produits cuisinés  ou en sauces, produits panés, en croûte, quenelles

Boudins, farce industrielle. Mousse et crème de foie.

Matières grasses

Allégées contenant des liants

Produits laitiers

 Produits laitiers contenant des céréales, des inclusions de biscuits, certaines préparations gélifiées (vérifier la liste des ingrédients), certains fromages fondus ou à tartiner

Légumes

Cuisinés du commerce, panés, en beignets. Certaines chips

Produits sucrés

Confiserie (nougat, dragées), biscuiterie et pâtisserie du commerce, chocolat en poudre et certaines tablettes, Meringues, cornet de glaces, certaines crèmes glacées, sucre glace (amidon). Certains fruits secs ou oléagineux (farinés pour ne pas coller)

Boissons

Bière, panachés

Condiments

Les sauces, les condiments Et certaines épices moulues peuvent contenir du gluten.

Attention également à certains médicaments contenant du gluten dans leur excipient.

La surveillance du RSG

Veiller à la qualité de la réponse au régime

Chronologiquement, une réponse favorable au RSG se caractérise par :

  • une amélioration clinique rapide, en 2 semaines environ
  • une diminution des marqueurs sérologiques dans un délai moyen de 8 mois
  • une normalisation histologique, le premier contrôle histologique pouvant être fait après un an de régime

Veiller à l’observance du régime

Son effet protecteur sur les complications néoplasiques est en effet bien démontré :

  • après plus de 10 ans de RSG strict, le risque de lymphome est divisé par cinq
  • après 5 ans de RSG, le risque des autres complications redevient identique à celui de la population générale

Quelle est la place de l’épreuve de réintroduction du gluten ?

  • Elle n’a aucune indication chez l’adulte
  • Elle est parfois indiquée chez l’enfant dans un but diagnostique :

- si les lésions initiales étaient atypiques

- si la maladie a débuté avant deux ans, surtout en l’absence d’anticorps (diagnostic différentiel avec les intolérances aux protéines du lait de vache, les entérocolites post-infectieuses ou l’intolérance au gluten transitoire)

  • Attention cependant : elle n’est pas souhaitable avant l’âge de 6 ans car elle expose à :

- un risque de rechute

- des anomalies de l’émail dentaire à la puberté

La résistance au régime

Quand parler de résistance au régime ?

En l’absence de réponse favorable, jugé après au moins 6 mois

Rechercher la cause de la résistance

1. Rechercher une mauvaise observance au RSG, volontaire ou involontaire. Si le diagnostic initial de maladie cœliaque est confirmé, la principale cause de mauvaise réponse au RSG est une observance incorrecte ce celui-ci dans plus de 50 % des cas. Les deux moyens :

  • la surveillance des anticorps : leur taux diminue, voire s’annule sous un régime bien suivi mais remonte en cas de réintroduction du gluten
  • l’enquête diététique

2. Rechercher une cause associée. Si la diarrhée persiste alors que l’atrophie villositaire diminue, il faut rechercher une cause associée, en particulier une colite collagène ou lymphocytaire.

3. Rechercher une complication grave : sprue réfractaire clonale, voire un lymphome T intestinal

  • sprue réfractaire clonale : maladie cœliaque primitivement ou secondairement résistante au RSG
  • lymphome invasif : son diagnostic repose sur l’entéroscopie poussée, la capsule endoscopique, la tomodensitométrie abdominale voire le pet-scan. Dans un cas sur deux il est révélateur d’une maladie cœliaque silencieuse et se manifeste par une complication chirurgicale.

Comment faciliter l’observance du régime sans gluten

  • Proposer au patient le soutien d’une diététicienne spécialisée
  • Proposer au patient d’adhérer à l’AFDIAG (Association Française des Intolérants au Gluten)
  • Encourager l’achat d’aliments garantis « sans gluten ». Ces produits sont

- disponibles en pharmacie, dans les magasins diététiques ou vendus par correspondance : pain, biscottes, toasts, biscuits et gâteaux, farine, préparation pour fabriquer du pain, pâtes

- remboursés sur la base du TIPS à hauteur de :

> 33,54 € par mois pour un enfant de moins de 10 ans

> 45,73 € par mois pour un adulte

  • pour le remboursement des produits sans gluten, le médecin traitant doit fournir à la Sécurité Sociale :

- un certificat attestant de la maladie histologiquement prouvée

- une demande de prise en charge

À retenir

  • Régime sans gluten (RSG) : régime contraignant indiqué uniquement en cas de maladie histologiquement prouvée
  • À vie : seul et unique traitement de la maladie cœliaque
  • Principe du régime : éviction de tous les aliments contenant blé, orge ou seigle ainsi que tout aliment fabriqué ou contenant ces 3 céréales
  • Veiller à la qualité de la réponse au régime et à son observance par le patient
  • Insister sur l’importance de la bonne observance du régime auprès du patient et proposer l’aide d’une diététicienne ou d’une association : AFDIAG - Association Française des Intolérants au Gluten, 2 rue Vouillé - 75015 Paris - Tel: 01 56 08 22 - Fax: 01 56 08 08 42. www.afdiag.org

 

Pour en savoir plus

  • Nestlé Nutrition Institute
  • AFDIAG - Association Française des Intolérants au Gluten 

Sources

  1. Fayet L, Guex E, Bouteloup C. Le régime sans gluten : les points pratiques. Nutrition clinique et métabolisme 2011;25:196-198.
  2. Malamut G, Cellier C. Maladie cœliaque de l’adulte. Revue française d’allergologie 2010;50:254-259.

 

Autres sources générales :

  • Janatuinen EK et al. N Engl J Med 1995;333:1033-1037.
  • Holmes GKT et al. Gut 1989;30:333-338.
  • Régime sans gluten. Fiche technique. La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 1998.
  • Cellier C et al. Rev Prat, Méd Gén 2000;493:549-553.
  • Gelu M et al. Concours Méd 2000;122:2632-2634.

 

Date de publication: 10/12/2012