Prise en charge nutritionnelle de la dysphagie

La dysphagie est un trouble de la déglutition et par conséquent a un impact direct sur l’alimentation du patient et peut mettre en jeu le pronostic vital. La prise en charge nutritionnelle de ce type de trouble s’attachera essentiellement à assurer une nutrition et une hydratation adéquate avec le minimum de danger, adapter la structure des aliments et sera graduée en fonction de la sévérité et du siège de la dysphagie.

Prise en charge nutritionnelle de la dysphagie

La dysphagie est un trouble de la déglutition et par conséquent a un impact direct sur l’alimentation du patient et peut mettre en jeu le pronostic vital. La prise en charge nutritionnelle de ce type de trouble s’attachera essentiellement à assurer une nutrition et une hydratation adéquate avec le minimum de danger, adapter la structure des aliments et sera graduée en fonction de la sévérité et du siège de la dysphagie.

Prise en charge

Dans la mesure du possible, cette prise en charge s’attachera d’abord à traiter la cause du trouble. Ceci est assez facilement et rapidement réalisable pour les causes infectieuses, beaucoup plus aléatoire, voire impossible, pour les causes neurologiques ou les délabrements chirurgicaux, par exemple.

Les choix diététiques deviennent alors primordiaux et seront orientés par la nature du trouble de la déglutition.

Les conseils diététiques fournis au patient doivent lui permettre d’utiliser au mieux ses capacités résiduelles pour garder une alimentation orale efficace. Ces conseils portent sur une aide à la sélection des aliments au sein d’une alimentation normale (texture, agrément, valeur nutritive).

Par ailleurs, le patient doit être placé dans les meilleures conditions possibles :

• ambiance calme sans facteur de distraction (pas de télévision)
• installation correcte : position assise, jambes à 90°, épaules légèrement en avant, pied reposant à plat sur le sol ou bien calés
• surveiller les mouvements de déglutition (pomme d’Adam) et veiller à ce que les aliments ne s’accumulent pas dans la bouche
• être attentif à la voix du patient (risque de dépôt alimentaire sur les cordes vocales)
• faire déglutir « à sec » pour assurer le nettoyage buccal entre les bouchées
• ne pas utiliser de liquide pour nettoyer la bouche tant que les aliments n’ont pas été déglutis
• assurer un temps de repos au patient après le repas, si ce dernier a été particulièrement fatiguant

Un trouble de la déglutition sévère peut nécessiter une alimentation entérale et plus de 50 % des indications de la nutrition entérale prolongée à domicile le sont en raison de dysphagies.

En pratique: mesures nutritionnelles à la carte

Recommandations générales

Le point principal est de modifier la texture des aliments en épaississant les liquides et en choisissant des aliments solides dont la texture est adaptée aux possibilités de déglutition du patient.

Les conseils suivants sont importants

• Manger de petites quantités à la fois afin d’éviter la fatigue
• Être bien assis pour faciliter la progression du bol alimentaire
• Questionner les soignants sur les postures adaptées (en général menton vers le bas) pour faciliter le guidage des aliments vers l’œsophage

Troubles affectant la préparation du bol alimentaire

• Atonie buccale ou labiale 

1. Donner une nourriture semi-solide permettant de former un bol alimentaire cohérent : privilégier les aliments de faible densité, éviter les liquides peu consistants

• Perte de la sensibilité orale

1.  Placer les aliments au contact de la zone la plus sensible, éviter les aliments ayant plusieurs textures différentes, choisir ceux qui ont le plus de saveur ou les plus assaisonnés pour provoquer une stimulation adéquate

• Perte de la mobilité linguale (glossectomie partielle)

1.  Donner des aliments semi-solides permettant de former un bol alimentaire cohérent ; privilégier les aliments bien hydratés et lubrifiés

• Stomatites

1.  Donner des aliments doux, sucrés ; éviter les températures extrêmes, les aliments acides, âcres, salés ou épicés

• Sécheresse buccale (cancer, Sjögren)

1. Utiliser des aliments bien hydratés, lubrifiés ; ajouter des graisses, des jus, des sauces ; du jus de citron pour fluidifier les sécrétions ; éviter les aliments secs ou friables : maintenir des apports hydriques suffisants.
2. Certains patients présentant des sécrétions visqueuses doivent éviter les produits laitiers frais

• Glossectomie totale, résection du plancher buccal ou de la voûte palatine

1.  Les mesures doivent être adaptées au cas par cas et faire l’objet d’une surveillance attentive pour tester la capacité à mobiliser les aliments et à les déglutir sans danger

Troubles affectant le transit buccal

• Perte ou retard du réflexe de déglutition (atteintes neuro-musculaire)

1. Donner des aliments ayant une bonne cohésion ; leur densité dépendra du degré de sensibilité résiduelle ; les températures extrêmes et les assaisonnements peuvent faciliter la stimulation des terminaisons sensitives ; donner des liquides épaissis

• Défaut de fermeture nasale lors du passage des aliments ou des boissons

1. Donner des aliments ayant une bonne cohésion, une nourriture semi-solide et des liquides épaissis ; éviter les aliments secs ou s’émiettant

• Mauvaise coordination de la phase préparatoire à la déglutition

1. Donner des aliments à texture adaptée (par exemple légumes ou fruits en dés) ; essayer les aliments denses, ayant une bonne cohésion, les températures extrêmes et les assaisonnements ; éviter les aliments épais ou collants

 Troubles affectant le transit pharyngé

• Défaut de fermeture laryngée (laryngectomie supra-glottique)

1.   Donner des aliments ayant une bonne cohésion, ne s’émiettant pas, et des liquides épaissis

• Ralentissement du transit 

1. Donner des aliments bien hydratés et lubrifiés pour maintenir une bonne cohésion du bol alimentaire

• Défaut d’ascension du larynx

1. Donner des aliments mous et épais, ou pouvant être pris à la cuillère ; éviter les aliments collants, épais ou susceptibles de se fragmenter

• Dysfonctionnement du muscle crico-pharyngien

1. Donner des aliments liquides ou en purées

Troubles affectant le transit œsophagien

• Capacité de fermeture laryngée réduite (laryngectomie supra-glottique)

1.  Donner des aliments ayant une bonne cohésion, ne s’émiettant pas, et des liquides épaissis

• Péristaltisme œsophagien réduit

1.  Eviter les aliments collants ou secs ; commencer par des aliments denses suivis par des liquides

• Sténose œsophagienne (processus tumoral, fistule…)

1.  Donner des liquides clairs, des aliments mous ou en purée ; éviter les aliments collants ou secs

À retenir 

• En premier lieu traiter la cause du trouble
• Le point principal est de modifier la texture des aliments en épaississant les liquides et en choisissant des aliments solides dont la texture est adaptée aux possibilités de déglutition du patient.
• Conseiller de manger de petites quantités à la fois afin d’éviter la fatigue, être bien assis pour faciliter la progression du bol alimentaire, questionner les soignants sur les postures adaptées (en général menton vers le bas) pour faciliter le guidage des aliments vers l’œsophage.
• Placer le patient dans un environnement calme, en évitant toute distraction visuelle et auditive et dans une position adaptée pour faciliter l’écoulement des aliments.
• Adapter les mesures nutritionnelles au trouble observé

Pour en savoir plus

• Nestlé Nutrition Institute
• Nestlé Health Science

Sources générales

• Shils ME et al. Modern nutrition in health and disease. Lippincott Williams & Wilkins Editeurs Philadelphie 1999;A180-A187.
• Guerrier B et al. Dysphagie : orientation diagnostique. Rev Prat 2000;50:529-537.

Lacau St-Guily J et al. Dysphagies fonctionnelles hautes. Ann Otolayngol 1992;109:61-65.

Date de publication: 10/12/2012