La prise en charge nutritionnelle de la maladie de Crohn

Par Nestlé Nutri Pro ®

Pour la maladie de Crohn, il n’existe pas de stratégie nutritionnelle comme il en existe pour l’obésité ou le diabète. Les mesures diététiques doivent être adaptées à chaque patient. Dans le cas des enfants et adolescents en revanche, la prévention des carences revêt une importance plus grande que chez l’adulte, du fait des besoins de la croissance. L’importance du retentissement nutritionnel et le risque majeur de compromettre la taille définitive, justifient le recours, plus fréquent que chez l’adulte, à l’alimentation thérapeutique par voie orale ou entérale, plus rarement parentérale.

Prise en charge nutritionnelle de la maladie de Crohn

Il n’existe pas de traitement médical curatif de la maladie de Crohn. Toutefois, les traitements actuels obtiennent de plus en plus souvent un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante pour le patient.

Sur le plan thérapeutique, la maladie de Crohn fait appel à des traitements spécifiques qui sortent du cadre de ce site. Sur le plan nutritionnel, la prise en charge a pour objectif principal de maintenir un état nutritionnel correct et, chez l’enfant, permettre une croissance satisfaisante. Pour cela, l’intervention d’un diététicien peut parfois s’avérer nécessaire, notamment pour s’assurer de la bonne couverture des besoins nutritionnels.

Alimentation orale ^1,2

L’alimentation n’influe pas sur le cours de la maladie. Elle ne déclenche pas l’inflammation de l’intestin ni ne l’aggrave. En revanche, elle peut transitoirement en accentuer les symptômes.

• En période de poussée

Un régime d’épargne intestinale peut être prescrit transitoirement (régime sans fibres : sans fruits, ni légumes, ni crudités) afin de limiter les symptômes digestifs

• En période de rémission

Il n’est pas nécessaire d’imposer un régime particulier. L’alimentation doit être la plus diversifiée et équilibrée possible afin d’éviter les carences.

Alimentation artificielle ¹

L’alimentation entérale à débit continu et la nutrition parentérale ont toutes deux une efficacité démontrée dans le traitement des poussées et peuvent participer à la correction de la dénutrition.

Les traitements nutritionnels sont particulièrement utiles en remplacement ou en appoint de la corticothérapie lorsque celle-ci est insuffisamment efficace ou délétère.

Zoom sur la prise en charge nutritionnelle de la maladie de Crohn chez les enfants et adolescents ^3,4

Un double objectif

Chez l’enfant et l’adolescent, la prise en charge nutritionnelle de la maladie de Crohn a pour premier objectif de prévenir, ou si nécessaire, corriger le déficit énergétique et les carences nutritionnelles spécifiques, dans le but d’assurer une croissance staturo-pondérale et un développement pubertaire normaux.

Cette prise en charge nutritionnelle peut également être une alternative efficace au traitement médicamenteux, en particulier la corticothérapie, dans le contrôle des poussées de la maladie.

Le choix du mode d’assistance nutritive dépend de nombreux paramètres :

• la localisation de la maladie
• son ancienneté
• son évolutivité
• l’existence ou non de complications
• les traitements antérieurs, leur efficacité
• les résultats de l’évaluation de l’état nutritionnel
• le développement staturo-pondéral et pubertaire

Alimentation orale

• Au cours d'une poussée

Si cette dernière est peu étendue et qu’il n’y a pas de retentissement nutritionnel, l’approche se doit d’être la plus simple possible. Elle repose sur une alimentation fractionnée, utilisée conjointement au traitement médicamenteux anti-inflammatoire.

L’alimentation orale doit couvrir les besoins énergétiques des patients en estimant qu’ils sont a priori supérieurs de 20 à 50 % aux apports recommandés pour l’âge.

En cas de diarrhée, il est habituel de proposer un régime pauvre en lactose et en fibres.

Afin d’assurer un apport en calcium suffisant pour couvrir les besoins élevés de l’enfant et de l’adolescent en croissance, on peut maintenir, s’ils sont bien tolérés, les laitages fermentés (fromages, yaourts), mais on évitera surtout le lactose apporté par le lait.

Si la poussée est traitée par des corticoïdes, il est important que l’alimentation soit limitée en sodium et en sucres simples, et enrichie en protéines, calcium et vitamine D.

En cas de carences spécifiques en vitamines, minéraux et oligoéléments, une supplémentation prolongée est nécessaire. Son efficacité doit toutefois être vérifiée par des contrôles biologiques.

• En période de rémission

Le régime alimentaire doit être le plus proche possible de la normale, en tenant compte de la mauvaise tolérance des fibres alimentaires chez certains patients.

Alimentation artificielle

Le retentissement de la malnutrition sur la croissance ainsi que les effets délétères de la corticothérapie sur la croissance expliquent l’utilisation plus importante de l’alimentation artificielle chez l’enfant, notamment avant 5 ans et en période péripubertaire où la croissance est rapide.

Les principales indications de l’alimentation artificielle sont les suivantes :

• alimentation entérale

- poussée aiguë avec dénutrition

- retard staturo-pondéral et/ou dénutrition

- forme cortico-dépendante ou –résistante

• alimentation parentérale

- forme suraiguë, résistante au traitement médicamenteux et à l’alimentation entérale, et inaccessible à la chirurgie

- forme occlusive

- fistule résistante au traitement médicamenteux et à l’alimentation entérale

- prise en charge nutritionnelle péri-opératoire

- résection intestinale étendue

L’alimentation entérale à débit continu (AEDC)

Une étude a montré que son efficacité était équivalente à la corticothérapie avec une rémission obtenue dans 85 % des cas. Elle semble en revanche plus efficace lors d’une première poussée (86 %) qu’en cas de rechute (50 %).

Il existe deux types de soluté :

• les produits élémentaire et semi-élémentaire
• les produits polymériques

Il n’y a cependant pas d’avantage à utiliser un type de produit par rapport à l’autre.

Au-delà de son effet dans les poussées de la maladie de Crohn, l’AEDC présente également un grand intérêt pour le traitement du retard staturo-pondéral et/ou pubertaire. Elle doit alors être débutée le plus précocement possible, au mieux avant que le développement pubertaire n’atteigne le stade III de Tanner. Elle peut être utilisée au long cours de façon intermittente (1 mois tous les 4 mois) et associée à une alimentation orale diurne. Elle permet ainsi de doubler voire de tripler la vitesse de croissance de l’enfant et de maintenir la rémission clinique.

L’utilisation de plus en plus fréquente et précoce de traitements immunomodulateurs en pédiatrie devrait réduire à l’avenir les indications de l’AEDC.

L’alimentation parentérale

Du fait de ses risques infectieux, thromboemboliques, métaboliques, et de son coût, les indications de l’alimentation parentérale sont limitées.

Elle permet une mise au repos complet du tube digestif. Toutefois, pour conserver le plaisir de manger et de partager la convivialité des repas, il est souvent proposé, en fonction de la tolérance digestive, un apport alimentaire de l’ordre de 400-500 kcal/jour. L’expérience montre que cet apport ne compromet pas les bénéfices du repos digestif apportés par l’alimentation parentérale exclusive.

Pour en savoir plus

• Nestlé Nutrition Institute

• Nestlé Health Science

• Association François Aupetit (AFA)

Sources

1. HAS. Guide affection longue durée. Maladie de Crohn. Mai 2008.
2. HAS. Guide affection longue durée. La prise en charge de votre maladie de Crohn. Vivre avec une maladie de Crohn. Octobre 2008.
3. Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Prise en charge nutritionnelle de la maladie de Crohn chez l’enfant et l’adolescent : bases physiopathologiques et mise en pratique. Archives de pédiatrie 2005;12:1255-1266.
4. Lamireau T, Turck D. Traitement des MICI chez l’enfant et l’adolescent. Hépato-Gastro 2008;15:5-12.
5. Griffith AM et al. Enteral nutrition: the neglected primary therapy of active crohn’s disease. J Ped Gastroenterol Nutr 2000;31:3-5.
6. Fell JM et al. Mucosal Healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral polymeric diet in pediatric Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ter 2000;14:281-289.

Autres sources générales :

• Carbonnel F, Cosnes J. Gastroenterol Clin Biol 1999;23:195-9.
• Gupta P et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:453-7.
• Belluzi A et al. Am J Clin Nutr 2000;71(suppl):339-42.
• Seidman E et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12:424-38.
• Aiges H et al. Gastroenterology 1999;97:905-10.
• Wilschanski M et al. Gut 1996;38:543-8.
• Fell JM et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:281-9.

Date de publication: 10/12/2012