Nutrition & pathologies

Un aperçu sur la dysphagie

Par Nestlé Nutri Pro ®

douleurs

La déglutition est le mécanisme qui permet la préhension des aliments, leur préparation dans la bouche puis leur propulsion de l’oropharynx vers l’estomac tout en assurant la protection des voies respiratoires. La dysphagie est un des troubles qui perturbe ce processus. Différentes affections peuvent être à l’origine de cette perturbation, et susceptibles d’engager le pronostic fonctionnel et vital. Un diagnostic rigoureux est donc important pour identifier la cause de la dysphagie, pas toujours évidente.

La dysphagie en quelques mots

La dysphagie  est une sensation de gêne, de difficulté ou d’impossibilité de faire passer les aliments de la bouche vers l’œsophage. En conséquence les fausses routes sont fréquentes, principalement avec les liquides. L’appréhension de la déglutition va amener le patient à diminuer voire arrêter son alimentation. Les conséquences seront l’installation d’une dénutrition et d’une déshydratation. 1

Il existe deux types de dysphagies 2 :

  • dysphagie oro-pharyngée : difficulté de la phase pré-œsophagienne de la déglutition :
  • dysphagie œsophagienne : sensation de gêne ou de blocage des aliments pendant leur transfert œsophagien 

À minima, la dysphagie peut avoir comme conséquence un simple inconfort, mais les formes majeures peuvent conduire à une dénutrition ou à des inhalations d’aliments avec risque d’infections pulmonaires à répétition. Il est donc important de choisir le mode d’alimentation adaptée au type de dysphagie concerné.

L’origine du trouble est :

  • soit évidente et il faudra alors compléter le traitement de l’affection concernée par des mesures diététiques adaptées
  • soit inconnue et nécessite une enquête étiologique précise, car les mécanismes de la déglutition sont complexes et la dysphagie peut révéler une maladie jusque-là ignorée

La prévalence de cette pathologie n’est pas clairement établie. La dysphagie a été rapportée chez 2 à 15 % des personnes de la population générale d’âge moyen, mais elle est plus élevée chez les sujets âgés, la prévalence pouvant atteindre 30 à 60 % chez les personnes en institution gériatrique. 2

Dossier

La dysphagie est un trouble de la déglutition et par conséquent a un impact direct sur l'alimentation du patient et peut mettre en jeu le pronostic vital. La prise en charge nutritionnelle de ce type de trouble s'attachera essentiellement à assurer une nutrition et une hydratation adéquate avec le minimum de danger, adapter la structure des aliments et sera graduée en fonction de la sévérité et du siège de la dysphagie.
Lire la suite

Signes cliniques d’appel

Signes primaires d’un problème de déglutition

  • Conservation d’aliments sous la langue, dans les joues ou contre la voûte palatine
  • Expulsion d’aliments en dehors de la bouche, rejet avec la langue
  • Atonie faciale
  • Mouvements exagérés de la langue
  • Temps de transit oral excessif, mastication prolongée
  • Pas de remontée du cartilage thyroïde (pomme d’Adam), ou mouvement ralenti, lors de la déglutition
  • Toux avant, pendant ou après la déglutition
  • Suffocation
  • Hypersialorrhée, rejet de salive
  • Modification de la voix après avoir bu ou mangé
  • Voix "rêche", enrouée ou sifflante
  • Troubles de la parole et articulation difficile
  • Régurgitation par le nez, la bouche ou la stomie
  • Durée des repas excessive
  • Refus du repas : dents serrées, rejet des aliments ou crispation de la gorge

Signes secondaires

  • Insuffisance des quantités de boissons ou d’aliments ingérés avec perte de poids
  • Infections respiratoires à répétition

 

Étiologie et démarche diagnostique d’une dysphagie oro-pharyngée

Principales causes de dysphagies oro-pharyngées 2,3

  • Neurologiques

- AVC

- Traumatisme crânien

- Tumeurs cérébrales

- Maladies dégénératives (Parkinson, SLA, sclérose en plaques)

- Myasthénie

  • Musculaires

- Myopathies

> Dystrophies musculaires

> Myopathies mitochondriales

> Myopathies thyroïdiennes

- Myosites

> Dermatomyosites

> Polymyosite

  • Locales

- Traumatismes cervicaux, pathologie tumorale ORL, adénomégalies, anévrismes

- Diverticule de Zenker

- Ostéophytes

  • Iatrogènes

- Radiothérapie cervicale

- Post-chirurgicale

  • Psychogènes : phagophobies

La démarche diagnostique 2-4

La démarche diagnostique requiert une collaboration pluridisciplinaire impliquant : gastroentérologue, neurologue, ORL et gériatre.

La première étape du diagnostic porte sur :

  • un interrogatoire soigné

- modifications des habitudes alimentaires

- adoption de positions compensatrices

  • un examen clinique

- recherche d’anomalies de la morphologie buccale

- état dentaire

- troubles de la continence salivaire

  • un examen neurologique complet : études des paires crâniennes
  • examen pharyngo-laryngé

Cette enquête initiale permet d’identifier les causes les plus fréquentes de dysphagie oro-pharyngée (maladie neurologique, tumeur cervicale ou oro-pharyngo-laryngée, séquelles chirurgie ORL, radiothérapie)

En cas d’enquête initiale négative, la démarche diagnostique se poursuit par la recherche d’une cause obstructive œsophagienne cervicale :

  • transit oro-pharyngo-œsophagien

- 1ère étape du bilan morphologique de l’œsophage

- étude statique

- permet de déceler/éliminer un diverticule de Zenker, une lésion tumorale,  rétrécissement bénin (anneaux, membranes)

  • radiocinéma pharyngo-œsophagien

- étude radiologique, dynamique et qualitative de l’ensemble de la déglutition

- permet l’étude de toutes les phases de la déglutition depuis le temps buccal jusqu’au temps œsophagien

Si le diagnostic n’apparaît pas évident et que l’étiologie de la dysphagie est douteuse, il est nécessaire d’éliminer systématiquement un obstacle sur le tractus alimentaire supérieur par un examen endoscopique du pharynx et de l’œsophage (seconde intention, examen réservé à la négativité des précédentes explorations).

Étiologie et démarche diagnostique de dysphagies œsophagiennes

Principales causes de dysphagies œsophagiennes 2

Elles peuvent être regroupées en deux grandes catégories :

  • les causes œsophagiennes obstructives ou mécaniques

- sténoses tumorales

- sténoses bénignes

> peptique

> œsophagite à éosénophiles, disséquantes, caustiques, infectieuses, médicamenteuses

> anneaux musculo-membraneux

- RGO (séquelles d’une chirurgie anti-reflux, oesophagite)

  • les causes œsophagiennes non obstructives ou motrices

- troubles primaires

> achalasie

> spasmes diffus

> œsophage casse-noisettes

- troubles secondaires : attribuables à une affection locale ou systémique particulière, par exemple secondaire au reflux acide, à l’alcoolisme ou à la neuropathie diabétique, à la sclérodermie et à d’autres affections du tissu conjonctif

La démarche diagnostique 2-4

La première étape de la démarche diagnostique d’une dysphagie œsophagienne consiste en un interrogatoire minutieux pour rechercher des éléments d’orientation :

  • localisation rétro-sternale de la gêne et son niveau
  • électivité pour les solides ou association avec une dysphagie pour les liquides
  • mode de début (brutal ou non)
  • évolution (progression plus ou moins rapide, intermittence)
  • terrain sur lequel survient la dysphagie (âge, intoxication alcoolo-tabagique, exposition à des agents irritants pour l’œsophage, affection maligne ou maladie générale connue)
  • symptômes associés (signes de RGO, signes ORL et/ou respiratoires)
  • existence d’une altération de l’état général (anorexie, amaigrissement)

Après l’interrogatoire, l’examen de première intention est l’endoscopie. C’est la méthode la plus performante pour le diagnostic des tumeurs de l’œsophage et des œsophagites. Elle permet à la fois l’étude précise de la muqueuse et la réalisation de prélèvements biopsiques.

D’autres examens peuvent venir compléter l’endoscopie ou la remplacer lorsque cette dernière n’est techniquement pas possible :

  • le scanner thoracique

- Recherche d’une lésion médiastinale et appréciation de l’extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des cancers (en complément de l’endoscopie)

  • l’écho-endoscopie

- Atteinte des différentes couches et des structures péri-œsophagiennes

- Apprécie l’extension pariétale des tumeurs, détecte les adénopathies métastatiques

- Différencie les lésions sous-muqueuses intramurales des compressions extrinsèques

  • le transit baryté de l’œsophage

- En deuxième intention, surtout dans les cas d’endoscopie impossible ou incomplète

- Peut s’avérer utile pour objectiver une compression extrinsèque et pour préciser la topographie et l’étendue d’un cancer de l’œsophage

En cas d’endoscopie normale, l’étape suivante de la démarche diagnostique correspond à la recherche d’un trouble moteur œsophagien. La manométrie œsophagienne standard constitue l’investigation de référence des troubles moteurs de l’œsophage. Elle enregistre la pression de repos du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) et sa relaxation lors de la déglutition et ainsi analyse le péristaltisme au niveau du corps de l’œsophage en réponse à des déglutitions d’eau ou de solides.

 

Pour en savoir plus

 

Sources

  1. Palmer JP et al. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Phys 2000;61(8):2453-2462.
  2. Vallot T, Merrouche M. Diagnostic d’une dysphagie sans cause évidente. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:399-407.
  3. Monzy F, Bommelaer G. Bilan diagnostic d’une dysphagie. Acta Endoscopia 2006;36(4);519-531.
  4. Lacau St Guily J et al. Troubles de la déglutition de l’adulte. Prise en charge diagnostique et thérapeutique. EMC-Oto-rhino-laryngologie 2005;2:1-25.

Autres sources générales :

  • Shils ME et al. Modern nutrition in health and disease. Lippincott Williams & Wilkins Editeurs Philadelphie 1999;A180-A187.
  • Guerrier B et al. Dysphagie : orientation diagnostique. Rev Prat 2000;50:529-537.
  • Lacau St-Guily J et al. Dysphagies fonctionnelles hautes. Ann Otolayngol 1992;109:61-65.

 

Date de publication: 10/12/2012