Nutrition & pathologies

Prise en charge nutritionnelle du surpoids et de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent en France

Par Nestlé Nutri Pro ®

courbe

Les études épidémiologiques montrent que le fait d’être obèse dans l’enfance ou à l’adolescence augmente les risques de morbidité et d’obésité à l’âge adulte. Ce constat démontre bien l’importance du dépistage et de la prise en charge précoce de l’obésité infantile. Lors du diagnostic, l’anamnèse sera toujours longue et minutieuse et requiert la participation parentale. La prise en compte des facteurs psychologiques est un point essentiel du diagnostic mais aussi de la prise en charge thérapeutique. En effet, la perte de poids peut être obtenue par un changement du comportement alimentaire. Des mesures trop restrictives présentent un danger potentiel pour la croissance, et peuvent être un facteur d’abandon du traitement. Deux règles sont importantes chez l’enfant :

1. respecter les besoins de la croissance : la restriction alimentaire expose à des carences alimentaires.

2. ne pas créer de frustrations inutiles : les modifications apportées aux habitudes et aux goûts des enfants doivent être aussi prudentes que possible.

Une prise en charge comprenant plusieurs domaines d’intervention

Objectifs de prise en charge 1

L’objectif final de la prise en charge de l’obésité chez l’enfant ou l’adolescent est la modification du comportement, pour une amélioration de sa qualité de vie physique, mentale et sociale, et la prévention de complications éventuelles. Pour cela, la prise en charge doit prendre en compte l’alimentation, l’activité physique, la lutte contre la sédentarité, l’équilibre des rythmes de vie (dont le sommeil), et les aspects psychologiques et socio-économiques.

Obtenir l’adhésion de l’enfant et de sa famille 1

Il est essentiel que l’enfant / adolescent prenne conscience de son excès de poids. Sans toutefois culpabiliser, blesser ou stigmatiser, il est recommandé d’obtenir l’adhésion de l’enfant et de son entourage à la stratégie de prise en charge proposée. La motivation de l’enfant à s’engager dans la prise en charge et son maintien dans la durée seront des facteurs essentiels de réussite.

Impliquer l’entourage

Il est indispensable que les parents ou adultes responsables de l’enfant soient impliqués dans les interventions. Leurs ressources et compétences devront être mobilisées pour accompagner l’enfant dans sa démarche. 1 L’enfant et toutes les personnes susceptibles de participer à la démarche thérapeutique doivent :

  • être déculpabilisés
  • prendre conscience des erreurs alimentaires et de l’importance des ingesta
  • être félicités de toute démarche positive ; les encouragements réguliers du médecin maintiennent la motivation (la réussite ne pouvant s’inscrire que dans la durée)

La prise en charge nutritionnelle

Les objectifs pondéraux doivent être réalistes et individualisés 1

Le premier objectif est, dans tous les cas, d’arrêter l’augmentation de la prise de poids : la croissance permettra ensuite de ramener naturellement l’IMC vers les percentiles inférieurs.

Une perte de poids importante peut mettre en cause la croissance, la santé et l’équilibre nutritionnel et psychologique de l’enfant. La perte de poids n’est donc pas un objectif prioritaire chez l’enfant ou l’adolescent en surpoids ou obèse.

Dans la pratique, cet objectif va se traduire par l’obtention de changements durables des habitudes alimentaires de l’enfant et de son entourage.

Les régimes à visée amaigrissante, quelle qu’en soit la nature ne sont pas recommandés chez les enfants / adolescents car ils sont nocifs et inefficaces à long terme.

Une réduction de l’IMC pourra être envisagée dans certaines situations :

  • surpoids ou obésité avec comorbidités sévères

- intolérance au glucose ou diabète de type 2

- troubles respiratoires et apnée du sommeil

- complications orthopédiques sévères

- complications hépatiques sévères

  • handicap induit par l’obésité

Article

A l’aide d’une revue systématique et d’une méta-analyse d’étude prospective, des chercheurs de l'Université de Warwick ont mis en évidence que les nourrissons, les enfants et les adolescents qui dorment régulièrement moins que d'autres sujets du même âge, développent plus d’excès de masse grasse quand ils vieillissent.

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La normalisation du comportement alimentaire 

C’est la mesure prioritaire pour ralentir la prise de poids. Cette approche doit tendre à aider l’enfant et sa famille à rééquilibrer le bilan d’énergie de l’enfant. Elle repose sur la structuration et la périodicité des repas.

  • Assurer une répartition harmonieuse des apports énergétiques sur les trois repas principaux. Veiller, en particulier, à ce que l’enfant ne saute pas de repas, notamment le petit déjeuner.
  • Eviter le grignotage : c’est l’erreur diététique la plus fréquemment rencontrée chez les enfants obèses ; les prises extra-prandiales sont d’autant plus importantes que les repas sont déstructurés et insuffisants.

Une aide à la prise de conscience et à la motivation peut être fournie par la tenue d’un carnet alimentaire. Dans un beau cahier neuf acheté pour l’occasion, on demande à l’enfant de consigner par écrit l’intégralité des ingesta,  pendant 3 ou 4 semaines ; cela toujours avec l’aide des parents.

Toujours associer la famille au projet thérapeutique 1

Toute la famille doit faire des efforts :

  • l’enfant obèse ne doit pas être mis à l’écart (menu différent, contrainte de manger plus de fruits et légumes...)
  • les parents et le reste de la famille (grands-parents, frères et sœurs) doivent adopter un comportement cohérent avec les objectifs de la prise en charge : les frères et sœurs doivent renoncer à la mise à disposition facile des aliments à forte densité calorique (gâteaux, sucreries, boissons sucrées…), les grands-parents doivent renoncer au plaisir d’offrir de la nourriture pour manifester leur affection (bonbons, gâteaux),
  • le rythme des repas en famille doit être structuré,
  • les repas doivent se prendre à table, dans le calme,… et sans télévision !

Les parents doivent également être soutenus dans leur rôle éducatif : éviter les aliments récompense / réconfort, savoir dire « non », adopter un style éducatif cadrant, ni trop permissif, ni trop autoritaire, ni négligent.

 

 

L’accompagnement diététique

Les objectifs de cet accompagnement, retenus en accord avec le patient et sa famille, doit tenir compte de ses goûts et des représentations familiales de l’alimentation, liées au contexte social ou culturel. Ces objectifs porteront sur 1 :

  • le choix des aliments

- qualité

- quantité

  • les prises alimentaires (repas / collations / grignotage)

- rythme et répartition dans la journée

- nombre

- durée

- contexte (maison, cantine, seul ou en famille...)

  • les perceptions liées à l’alimentation

- faim

- satiété

- envie

- plaisir

Les recommandations diététiques apportées par le médecin pourront suivre les repères nutritionnels du Programme National Nutrition Santé (PNNS) pour l’enfant et l’adolescent adapté à la population générale, ces repères étant valables pour la majorité des enfants et adolescents en surpoids ou obèses. 2

D’une manière générale, il conviendra de conseiller 3 :

  • de diminuer la consommation d’aliments à forte teneur en graisses et/ou en sucre

- Pendant l’enfance, une consommation excessive de lipides peut favoriser un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques et pourrait être un des facteurs augmentant le risque d’obésité.

  • de privilégier les fruits et légumes

- Leur consommation contribue à la satiété (réduction de la prise alimentaire, ralentissement de la vidange gastrique, étalement de l’absorption du glucose) et faciliterait ainsi le contrôle du poids en diminuant la densité énergétique globale de la ration.

  • de ne pas limiter la consommation de produits céréaliers

- Ils ne font pas grossir, s’ils sont donnés en quantité raisonnable et accompagnés de peu de matières grasses.

  • de limiter les prises alimentaires entre les repas

- De par leur composition souvent riche en matière grasse et en sucre, elles augmentent l’apport calorique et déséquilibrent l’alimentation.

  • de ne pas sauter de repas

- L’absence de petit déjeuner peut par exemple favoriser le grignotage.

 

Les 8 repères nutritionnels à suivre pour les enfants et adolescents selon le PNNS sont les suivants 2 :

  1. au moins 5 fruits et légumes par jour
  2. des féculents à chaque repas et selon l’appétit
  3. 3 ou 4 produits laitiers par jour
  4. viande, œuf ou poisson (en alternance) 1 à 2 fois par jour
  5. varier et modérer les matières grasses
  6. limiter les produits sucrés
  7. boire de l’eau à volonté pendant et en-dehors des repas
  8. limiter la consommation de sel

Aucun aliment ne doit être interdit. L’interdiction alimentaire peut induire ou renforcer un phénomène de restriction cognitive chez l’enfant ou l’adolescent. 1

L’équilibre alimentaire, une répartition tout au long de la journée

Le rythme des repas répond à nos besoins biologiques, mais aussi à nos habitudes sociales et culturelles. En pratique, la ration alimentaire quotidienne des enfants et adolescents est répartie sur quatre repas :

  • petit déjeuner : 20-25 %
  • déjeuner : 35 à 40 %
  • goûter : 5 à 10 %
  • dîner : 30 à 35 %

 

Le petit déjeuner 2 :

  • un aliment céréalier, source de glucides complexes,

- sous forme de tartines de pain avec une fine couche de beurre ou confiture

- éventuellement des céréales de petit déjeuner, de préférence non fourrées, et en veillant à la quantité de sucre

  • un fruit entier ou pressé
  • une boisson : de l’eau, du lait, ou ½ verre de jus de fruits sans sucre ajouté 
  • un produit laitier pour ses apports en calcium, comme du lait, un yaourt, ou fromage blanc

 

Un seul gouter, pris à heure régulière

  • Il peut se composer d’une boisson et de deux aliments choisis dans les catégories suivantes : fruit, lait et produits laitiers, et produits céréaliers. 2

 

Un déjeuner et un dîner équilibrés 2 :

  • une portion de légumes : en crudités et/ou accompagnement du plat principal
  • de la viande, du poisson ou de l’œuf, une ou deux fois par jour, pour l’apport protéique
  • des féculents, sources de glucides essentielles pour assurer les besoins énergétiques de l’après-midi et de la soirée : pain complet, riz, pomme de terre au four, pâtes, lentilles...
  • une portion de produit laitier : fromage, yaourt, fromage blanc...
  • un fruit en dessert : en quartier, en compote...
  • de l’eau à volonté, seule boisson indispensable

 

Le GEMRCN a émis des recommandations concernant la quantité d’aliments qui doit être servie aux enfants et adolescents. Il détaille ainsi les grammages préconisés pour les portions d’aliments servies. Ces grammages sont indicatifs. Adaptés à chaque classe d’âge, ils sont nécessaires et suffisants. Ils ne doivent pas être systématiquement abondés par les services de restauration, afin d’éviter toute dérive suralimentaire génératrice de surpoids et d’obésité, ainsi que de gaspillage. À titre d’exemples 4 :

PRODUITS, prêts à consommer,

en grammes (± 10%),

sauf exceptions signalées

Enfants en maternelle

Enfants en classe élémentaire

Adolescents

REPAS PRINCIPAUX

Salade verte

25

30

40 à 60

Haricots verts

50

70

90 à 120

Œuf dur (à l’unité) (ENTREE)

1/2

1

1 à 1,5

Œuf dur (à l’unité) (PLAT PRINCIPAL)

1

2

2 à 3

Jambon blanc

30

40

50

Steak haché de bœuf

50

70

100

Côte d’agneau avec os

0

80

100 à 120

Andouillettes

50

70

100 à 120

Paupiette de volaille

50

70

100 à 120

Riz – pâtes – pommes de terre

120

170

200 à 250

Légumes cuits

100

100

150

Fromages

16 à 20

16 à 30

16 à 40

Yaourts et autres laits fermentés

100 - 125

100 - 125

100 – 125

Fruits crus

100

100

100 à 150

Glaces et sorbets (ml)

50 à 70

50 à 100

50 à 120

PETIT-DÉJEUNER, GOÛTER ET COLLATION

Pain

40

50

80

Fromage blanc

90 à 120

90 à 120

90 à 120

Céréales

25 à 35

40 à 45

50 à 60

Fruit cru

100

100

100 à 150

Lait demi écrémé du petit déjeuner (ml)

200

200

250

Lait demi écrémé du goûter (en ml)

125

125

200

 

Pour plus de détails, nous vous invitons à télécharger le tableau complet des grammages de portions.

 

Activités physiques : conseils et précautions

L’objectif principal est d’augmenter l’activité physique et de réduire la sédentarité du patient. 1

Encourager l’activité physique

Une activité physique insuffisante étant l’une des principales causes de l’obésité, il est important que l’enfant ait des activités quotidiennes et régulières.

Obtenir un amaigrissement par la seule pratique d’un sport ludique (football) est illusoire. Mais toute activité physique permet à l´enfant de favoriser sa socialisation, d´éviter la solitude et l´enfermement et d´améliorer son image corporelle. Mais la lipolyse est obtenue surtout par une activité d´endurance: jogging, roller, natation, cyclisme, aviron.

Chez l’enfant à partir de 6 ans, il est recommandé de parvenir à cumuler plus de 60 minutes d’activité physique quotidienne modérée à intense. Les comportements sédentaires comme regarder la télévision, console de jeux, ordinateur, doivent également être limités.1

Activité physique ou sport ?

Une activité physique peut être obtenue assez facilement en encourageant l’enfant à augmenter ses dépenses énergétiques dans la vie quotidienne, par exemple : 1

  • en allant à pied ou à vélo à l’école
  • en privilégiant les escaliers plutôt que les ascenseurs
  • en passant l’aspirateur
  • en faisant les courses
  • en promenant le chien

Conseiller une activité physique dans le cadre des loisirs, en tenant compte des goûts de l’enfant : natation, vélo, foot, roller, bowling, patinoire... Les notions de plaisir, rencontre, bien-être physique et psychique doivent systématiquement être mises en avant  pour faciliter la pratique d’une activité physique et son maintien au long cours.1

Un sport demande un engagement personnel de l’enfant. Il est donc nécessaire que, même s’il est encouragé par les parents, il soit librement choisi par l’enfant. La pratique régulière et prolongée d’une activité sportive imposée est un objectif rarement atteint. La pratique d’une activité sportive extra-scolaire donne d’autres centres d’intérêt à l’enfant que la nourriture ou les loisirs sédentaires. Ne jamais céder aux demandes non motivées d’exemption d’éducation physique à l’école.

 

Quelques écueils

Sport et activité physique ne sont pas synonymes :

  • la pratique d’un sport ne dispense pas de l’augmentation des activités physiques de la vie quotidienne.
  • le sport ne doit pas être l’occasion de manger plus ; en revanche, il ne faut pas priver l’enfant d’une collation en cas d’activité prolongée (match de football ou course d’environ une heure). Ne pas méconnaître la gêne physique et psychologique de l’enfant : l’enfant obèse renonce souvent à se mettre en tenue de sport et à participer à des activités sportives en raison de la gêne qu’il éprouve.

 

Prise en charge psychologique

Négligées, les difficultés psychologiques sont souvent des causes d’échec ou d’abandon d’un régime long et contraignant. Le médecin doit donc, tout d’abord, rechercher les troubles psychologiques sous-jacents, puis mettre en œuvre les mesures nécessaires, sans lesquelles, tout le bénéfice de la prise en charge hygiéno-diététiques sera voué à l’échec.

Facteurs psychologiques favorisant l’obésité

Comme chez l’adulte, il est impossible de définir un profil psychologique particulier de l’enfant obèse. Toutefois, les traits de personnalité les plus fréquemment rencontrés sont :

  • immaturité
  • faible autonomie personnelle
  • absence d’auto-régulation interne
  • intolérance à la frustration

À titre indicatif, on retiendra la segmentation clinique établie par Dreyfus et al. à partir d’une étude d’observation pendant 10 ans :

  • 25 % des enfants obèses sont sans problème psychique apparent
  • 33 % présentent une obésité réactionnelle à un traumatisme ou une situation pénible survenue autour de 6-7 ans
  • 25 % présentent des symptômes névrotiques, l’alimentation servant de défense contre l’angoisse
  • 15 % ont un trouble réel de la personnalité, d’apparition précoce, l’obésité étant l’organe d’expression du conflit intérieur
  • 2 % ont une structure déficitaire, l’enfant restant dans une entière dépendance à la nourriture, principale source de plaisir

Accompagnement psychologique : approches cognitives et comportementales

Ces approches doivent prendre en compte  les connaissances, représentations, croyances, ressentis de l’enfant / adolescent et de sa famille, et doivent comporter les dimensions suivantes 1 :

  • évaluation et renforcement de la motivation
  • formulation positive des objectifs
  • soutien et déculpabilisation
  • renforcement positif
  • renforcement des compétences parentales et de la cohérence parentale

L’état émotionnel du patient et son environnement familial et social doivent être évalués initialement et tout au long de la prise en charge. 1

Il est recommandé de rechercher également les facteurs psychiques intervenant dans les situations suivantes 1 :

  • grignotage ou prises alimentaires excessives : ennui, anxiété, tristesse, colère, solitude...
  • résistance au traitement : manque de motivation, ambivalence, facteurs de stress...

Situations nécessitant un soutien psychologique par un spécialiste 1

Il ne faut pas hésiter à demander un avis spécialisé, face à un trouble de la personnalité, ou une structure déficitaire. Le recours à un psychologue et/ou pédopsychiatre pouvant s’avérer nécessaire dans certaines situations :

  • souffrance psychique intense ou persistante
  • formes sévères d’obésité
  • psychopathologie ou troubles du comportement alimentaire associé
  • répétition de facteurs de stress familiaux (dysfonctionnement familial, carences, maltraitance) ou sociaux
  • séparation envisagée des parents
  • pour éliminer une éventuelle contre-indication à la perte de poids
  • échec de prise en charge

À retenir

  • Prise en charge nutritionnelle basée sur la normalisation du comportement alimentaire avec pour objectif le ralentissement de la progression de la courbe de corpulence et non la perte de poids
  • Repères nutritionnels du PNNS pour l’enfant et l’adolescent adaptés à la population générale valables aussi pour la majorité des enfants et adolescents en surpoids ou obèses
  • Implication indispensable de l’entourage de l’enfant / adolescent dans la prise en charge
  • Approche diététique non suffisante à elle seule, elle doit s’intégrer dans une prise en charge globale comprenant notamment une  augmentation de l’activité physique de l’enfant et un accompagnement psychologique

 

Pour en savoir plus

 

Sources

  1. HAS. Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent. Actualisation des recommandations 2003. Septembre 2011.
  2. Recommandations du PNNS pour les enfants et les adolescents.
  3. PNNS. Livret d’accompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents destiné aux professionnels de santé. 2009.
  4. GEMRCN. Recommandation. Nutrition. Complétée et mise à jour au 10 octobre 2011.

Autres sources générales :

  • Tichet J. Données de l’Institut Régional pour la Santé. Communication personnelle 1996.
  • Rolland-Cachera MF et al. Nutritional status and food intake in adolescents living in Western Europe. Eur J Clin Nutr 2000;54 Suppl 1:41-46.
  • Charles MA. Epidémiologie et risques à long terme de l’obésité de l’enfant. Réalités Pédiatriques 2000;52:6-7.
  • Vol S et al. Trends in the prevalence of obesity between 1980 and 1996 among french adults and children. Communication Congrès ICO, Paris 1998.
  • Rolland-Cachera MF et al. Apports en nutriments et risque d’obésité. Information diététique 1997;1:20-23.
  • AFERO, ALFEDIAM,SNDLF. Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités en France. Diabetes & Metabolism 1998(2);24:3-9.
  • Rolland-Cachera MF et al. Body mass index variations : centiles from birth to 87 years. Eur J Clin Nutr 1991;45:13-21.
  • Girardet J-Ph. L’obésité de l’enfant : prise en charge clinique, résultats à court et moyen terme. Réalités Pédiatriques 2000;53:6-8.
  • Fricker J. Obésité et pédiatrie in Obésité Abrégés Masson ed.. Paris 1985:274-285.
    Tounian P. Risques et complications de l’obésité chez l’enfant. Réalités Pédiatriques 2000;52:15-20.
  • Dreyfus M. Prise en charge psychologique de l’enfant obèse. Une expérience de 10 ans. Réalités Pédiatriques 2000;53:14-16.

 

Date de publication: 10/12/2012